城镇职工医疗保险昆一中.ppt

昆明市城镇职工基本医疗保险“特殊慢性病”门诊医疗费实行年度定额管理。即门诊就诊费在一个自然年度内，自付一次起付标准费用550元（不分医院等级），超过起付标准，符合病种用药范围内的药品费（不含检查治疗费），不分甲乙类药品，不分在职退休，不分医院等级，统筹基金支付80%，个人自付20%。每个自然年度，患一种“特殊慢性病”的门诊医疗费最高支付限额为2000元，患两种以上的“特殊慢性病”的门诊医疗费最高支付限额为3000元。（限药品，不含门诊起付标准）无论病种的审批日期是何时，其统筹基金支付限额（2000元或3000元）都是截止到当年的12月31日。 特殊疾病”门诊医疗费用，按基本医疗保险住院费用结算管理，仅付一次起付线，且门诊起付标准不与住院起付标准累加计算。结算时按实际就诊医院的等级决定起付标准和自负比例，在不同医疗机构之间医疗费可共同累计计算起付线。个人应负担部分由个人自付；统筹基金负担部分，由医疗保险经办机构与医疗机构结算。 1、根据云南省人力资源和社会保障厅《关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理工作的通知》（云人社发〔2013〕264号）文件规定了职工医疗保险“特殊慢性病”、“特殊疾病”的门诊用药范围，超出用药范围的统筹基金不予支付。 2、根据《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令第53号），第十九条规定“处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。” 医保经办机构遵循了卫生部门《处方管理办法》， “特殊慢性病”、“特殊疾病”门诊用药不得超过7天量，如个别参保人情况特殊的，一次开药最长不超过30日量。 1.开药量超过30天的情况 “两特病”参保患者如因特殊情况（因公派出等）用药超过30日量，由参保患者提供情况说明加盖单位公章到医院医保科备案后开取药品。 2.出国带药的情况 对于“两特病”患者出国时间较长，需“超量”带药的情况，参保人需持单位证明（注明个人基本情况，包括身份证号和医保卡号、出国时间、选择开药的一家医院）、签证到医保经办机构备案后，持医保中心开具的开药证明方可到医疗机构开取药品。 办理了“两特病”的患者，只有办理异地安置、长期驻外手续，才能报销在异地发生的“两特病”门诊费。费用先由个人垫付后，将费用发票、明细清单寄回单位，由单位报管辖医疗保险分中心做手工报销。 （一）“特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊证遗失后如何补办？ “特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊证遗失后，可持医保卡、身份证、免冠近照到医保关系所在地医保分中心补办。 《昆明市人力资源和社会保障局关于昆明市城镇职工基本医疗保险门诊“特殊慢性病”“特殊疾病”管理工作有关事项的通知》（昆人社通〔2014〕63号）“两特病”就诊证有效期为五年（办证当年不计算在内），有效期满后应到所属医疗保险经办机构进行检审换证。即： 2014年发证的，2019年底检审换证。复审换证以当年医保中心复审换证文件为准。 Part 城镇职工医疗保险参保相关政策 社会保险分类 昆明市城镇职工医疗保险政策依据 一、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）（1998年12月24日） 二、《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定 》（ 云南省人民政府令第86号） (1999年8月27日) 三、《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》 （昆明市政府令第23号） 四、《昆明市人民政府关于印发昆明市城镇职工基本医疗保险制度改革配套文件的通知 》 （昆政发〔2001〕1号） 医保基金划分 一、个人账户； 二、统筹基金； 个人账户是以参保人名义建立的保险账户，属个人所有，由个人按照基本医疗保险的有关规定使用、支配。个人账户实行IC卡管理，也就是大家通常称的医保卡，不得提取现金，个人账户的资金和利息归个人所有，可以结转和继承。凡单位和个人按时缴纳医保费后，每月月底至次月5日前个人账户可划拨到账。个人账户的划入比例如下： 人员状态 划账基数 划账比例 备注 在职 职工 35岁以下 个人缴费基数 3.5% 其中2%为个人缴费 35至50岁以下 4% 50岁至退休前 4.5% 退 休 人 员 有单位或自谋职业人员 个人上年度月平均养老金 4.5% 个人不缴纳 灵活就业人员 上年度云南省企业退休人员平均基本养老金和云南省在职职工平均工资的平均数 终止养老保险关系，未按月领取养老金人员 上年度云南省企业退休人员平均基本养老金 统筹基金 用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人账户的金额后，全部计入统筹基金。统筹基金用于支付扣除参保人自付部分的基本医疗费，包括住院医疗费、“特殊疾病”、“特殊慢性病”、“急诊抢救”、“特殊