肾脏病问诊.ppt

肾脏病问诊及查体 肾脏病的相关特征 1、尿液异常： 尿量 尿量减少400ml/d,称为少尿 几乎无尿液产生100ml/d，称为无尿 少尿发生于肾炎综合征、ARF、ESRD。 彻底的无尿提示排尿完全受阻（前列腺疾病）、血管 意外或急性肾皮质坏死。 尿液产生增多2500ml/d，称为多尿 利尿剂 ADH分泌减少（中枢性尿崩、酒精） 对ADH不敏感（肾形尿崩） 渗透性利尿（高血糖、高钙尿） 夜尿 严格的定义为指夜间睡眠时尿量750ml或大于白天尿量，与夜尿次数增多时不同概念。夜尿见于慢性肾脏病、渗透性利尿及前列腺疾病 尿频 糖尿病、高钙尿、尿路感染 不正常的尿线 前列腺疾病及括约肌概念障碍的表现 排尿困难（排尿时出现疼痛） 典型的出现于泌尿道感染或尿道炎（淋球菌） 颜色 颜色 2、腰痛 肾结石、感染、IgA肾病、腰痛-血尿综合征、多囊肾 3、水肿 4、高血压的症状 5、贫血症状 6、尿毒症症状 7、高磷血症的症状 既往史 是否存在能导致慢性肾脏病的既往史 糖尿病（糖尿病肾病） 高血压病（可能会导致肾损伤，也可能因肾损伤而出现 ） 血管疾病，包括周围血管疾病、心肌梗塞、脑血管疾病。 前列腺肥大 再发性泌尿道感染 再发性肾结石 是否存在能导致急性肾衰竭的既往史 SLE 血管炎 感染（HBV、HCV、HIV） 骨髓瘤 痛风 是否存在可导致肾病（大量蛋白尿）的既往史 糖尿病 SLE 肾淀粉样变 感染 骨髓瘤 系统回顾 咽炎（IgA肾病、急性肾小球肾炎） 呕吐、腹泻、失血（血容量不足致肾灌注不足、肾前性肾功能不全） 脓毒血症（肾前性肾衰竭、急性肾小管坏死） 背痛、全身骨痛（骨髓瘤） 自身免疫性疾病症状 关节、眼、皮肤、胃肠道 goodpasture综合征 用药史 是否口服新的药物（AIN、肼屈嗪）； 是否应用肾毒性药物（ACEI、NSAID、环孢素、氨基甙、两性霉素B、顺铂）； 是否应用主要通过肾脏排泄的药物。 个人史 职业史（家畜、作物栽培，重金属接触、化学品接触）； 吸烟史（肾血管疾病危险因素，Goodpasture综合征）； 静脉用药史。 家族史 可影响到肾脏病的单基因病 成年型多囊肾（APKD、常染色体显性遗传）； Alport综合征（常染色体隐形遗传或X连锁显性遗传）； 薄基底膜综合征； 一部分局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）。 家族史 可影响到肾脏病的多基因病 糖尿病； 自身免疫性疾病。 体格检查 一般体征 体温（感染、自身免疫性疾病）； 关节（痛风、类风湿、SLE）； 皮疹（紫癜性损害、光敏性皮疹、红斑丘疹、瘀斑）； 腿（外周性水肿）； 眼睛（自身免疫性疾病、淀粉样变、糖尿病）； 口腔（牙龈增生、SLE、白塞病、淀粉样变）。 心血管系统 评估血管容量情况（皮肤弹性、干燥程度、颈静脉充盈情况、BP）； 心音（感染性心内膜炎、APKD）； 心包摩擦音。 呼吸系统 胸腔积液； 肺水肿； 肺纤维化。 腹部系统 肝脾肿大； 可扪肾； 腹主动脉瘤； 肾血管杂音。 神经系统 意识障碍、错乱； 传导性耳聋（韦格纳肉瘤）、神经性耳聋（Alport）； 微血管病变致周围神经病变； 周围神经病变或多发性单神经炎（血管炎）； 精神症状（SLE）。 辅助检查 血液检查 血清肌酐被用作GFR的替代指标 评估或测定GFR的方法 血清肌酐 肌酐清除率 计算的及评估GFR（Cockcroft-Gault公式或MDRD方程） 经测定的GFR（菊粉实验或EDTA清除率） Ccr= Ucr×Uv×100/Pcr×24×100（ml/min） V：容量 U：尿液 P：血浆 Cockcroft-Gault公式： 肌酐清除率=（140－年龄）×体重（kg）/（72×血清肌酐值（mg/dL） （对于女性应将上述数值×0.85） 尿素氮 电解质 酸碱情况 PTH Hb CRP、ESR、补体 抗核抗体、ANCA 感染性疾病筛查 免疫功能检测 抗GBM抗体 尿液检查 红细胞、白细胞、蛋白 PH 渗透压、比重 亚硝酸盐 管型 蛋白定量 电解质 影像学 X线检查：①尿路平片；②排泄性尿路造影；③静脉尿路造影；④肾血管造影。 （2）肾脏的CT检查：CT检查能直接显示肾脏的断层影像，软组织分辨率高，图像清晰，解剖关系明确，对疾病的检出率、诊断正确率较普通X线检查要高。 （3）肾脏的B超检查：无创性检查方法。 （4）肾脏的MRI检查：可显示肾脏多层面的图像，即横断面、矢状面或冠状断面图像等，显示肾脏结构更为清楚，尤其是对肾实质病变的诊断可以进一步提高影像学检查的准确性。 （5）肾血管造影 诊断 肾脏病的诊断需综合分析患者的症状、体征、辅助检查，不