肺血栓栓塞症(符).ppt

急性肺血栓栓塞症 Actue Pulmonary Thromboembolism 概 念 肺栓塞(Pulmonary embolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism,PTE)是PE最常见的类型，为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。 概念 危险因素 原发性：由遗传变异引起，包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。 继发性：指后天获得的易发生DVT和PTE的多种病理和病理生理改变。包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。 年龄可作为独立的危险因素。 病理和病理生理 引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占50%～90%)。 肺动脉的血栓栓塞既可以是单一部位的，也可以是多部位的。病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见。 病理和病理生理 血液瘀滞 血液的高凝状态 静脉系统内皮损伤 诱因与血流突然改变有关，如久病、术后卧床，突然活动或用力排便，可使栓子脱落，发生栓塞。 病理 病理 病理 出血、坏死 累及胸膜 可吸收，常不留瘢痕 病理生理 呼吸功能改变 血液动力学改变 神经体液介质变化 临床表现 体征 下肢DVT的症状和体征 在注意PTE的相关症状和体征并考虑PTE诊断的同时，要注意发现是否存在DVT，特别是下肢DVT。 下肢DVT主要表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。 约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征。 明确有无DVT 下肢深静脉检查： 1、血管超声多普勒检查 2、放射性核素或X线静脉造影 核素肺通气／灌注扫描 安全、无创及有价值的PE诊断方法。 肺灌注典型所见：呈肺段分布的灌注缺损 血管腔外受压(肿瘤、气胸、胸腔积液) 支气管-肺动脉吻合(慢性肺部炎症、支气管扩张等) 局部肺泡缺氧引起的肺血管收缩(慢性阻塞性肺疾病) 肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭) 肺组织纤维化(肺囊肿、陈旧性肺结核) 肺切除术后 鉴别诊断 一、冠心病（心梗、急性左心衰） 二、重症肺炎、胸膜炎 三、原发性肺动脉高压 四、主动脉夹层 五、张力性气胸 六、晕厥 七、休克 急性PTE的临床诊断分型 1.大面积PTE：休克和低血压 病理生理标准：SBP＜90mmHg 或较平时下降≥40mmHg， 持续时间＞15min。 须排除其它致血压下降原因； 解剖学标准： 血栓阻塞≥2个肺叶 或≥7个肺段 2. 非大面积PTE： 不符合以上大面积PTE标准的PTE。 此型患者中,一部分人的超声心动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现有心功能不全表现，归为次大面积PTE亚型。 超声心动图标准: 右室壁运动幅度＜5mm，RV径/LV径＞0.6 出现右心衰竭表现： 颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑等 中华医学会推荐方案 尿激酶（UK）：负荷量4400IU/kg,iv 10min →2200IU/kg/h ivd 12h; 另2h方案:20000IU/kg ivd 2h 链激酶（SK）：负荷量250000IU iv 30min →100000IU/h ivd 24h SK有抗原性,故用药前应肌注苯海拉明或地塞米松,防止过敏反应 重组组织型纤溶酶原激活物(rtPA): 50mg持续静滴2h 需同时应用肝素 溶栓并发症及注意事项 主要的并发症是出血，发生率约为5％。 避免作穿刺，要使用保留针头。 要监测PLT，D-dimer，PT，APTT。 备血。 应高度个体化 溶栓时间窗14天以内，鉴于可能存在血栓的动态形成过程，时间窗不作严格规定 溶栓要尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行 有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓 华法林使用的禁忌征 妊娠的前3个月和最后6周禁用,可用肝素或低分子肝素治疗 产后和哺乳期妇女可用 育龄妇女服用华法林者需注意避孕 预 防 1.机械预防措施