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化疗肝损后保肝药的选择和使用 根据化疗药对肝脏的损伤选择合适的保肝药物 医院常用肝胆辅助中成药 清肝解毒剂 澳泰乐颗粒 肝苏颗粒 双虎清肝颗粒 肝力保胶囊 清肝胆湿热剂 茵栀黄注射剂 垂盆草颗粒 当飞利肝宁胶囊 虎驹乙肝胶囊 复方茵陈颗粒 清利肝胆剂 胆舒胶囊 活血消癥剂 复方鳖甲软肝片 其他类 复方牛胎肝提取物片 血清中短暂、轻至中度氨基转移酶、碱性磷酸酶、胆红素水平升高，是否需要使用保肝药物？疗程？ Child-Pugh评分标准 临床生化指标 异常程度记分 　 1 2 3 肝性脑病 无 1～2期 3～4期 腹水 无 轻 中度、重度 血清胆红素（μmol/L） ＜34 34～51 ＞51.3 血清白蛋白(g/L) ＞35 28～34 ＜28 凝血酶原时间延长(s) ＜4 4～6 ＞6 参考资料 Clinical Manifestations and Treatment of Drug-induced Hepatotoxicity, Clin Liver Dis 17 (2013) 565–573 Chemotherapy-Induced Hepatotoxicity Clin Liver Dis 17 (2013) 671–686 常见不良反应事件评价标准 (CTCAE) 4.0版 胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识 AASLD肝脏血管疾病诊疗指南 NCCN 非小细胞肺癌、小细胞肺癌诊疗指南 药品说明书 呼吸内科肿瘤化疗相关肝损伤 肿瘤化疗相关肝损伤 通常是由于抗癌药物的原型或其代谢物对肝脏的直接毒性和过敏反应 多数抗肿瘤药物需经肝脏代谢或排泄，可出现不同程度的肝功能异常 化疗药物相关性肝损伤—临床表现 一般表现为血清转氨酶和胆红素的暂时升高 重者可有明显临床症状，如乏力、食欲低下、黄疸(胆红素)等表现，可有血清直接和间接胆红素增高，表现为肝细胞性黄疸或同时伴有肝内梗阻性黄疸 严重者可表现为中毒性重症肝炎，胆汁淤积，肝细胞坏死，肝纤维化或肝脂肪变性 VOD(肝静脉阻塞综合征) 化疗药物导致肝窦内皮细胞受损肝内小静脉阻塞，静脉回流障碍继之有血栓形成和缺血并引起肝细胞坏死 高剂量化疗时可能出现此并发症 典型的临床表现为肝酶和胆红素的显著升高、腹水、伴有疼痛的肝肿大及肝性脑病 AASLD肝脏血管疾病诊疗指南 病理表现为：终末肝静脉内膜下硬化，继发血栓形成，静脉周围及肝窦纤维化，同时可伴有小叶中央肝细胞坏死。 尽管预防性用药被广泛采用，但是至今尚无随机对照临床试验证明这些措施能够降低发生SOS的风险或改善其预后，因此目前无法给出明确推荐意见。 药物性肝损伤的病理 —肝细胞变性、坏死 —肝内胆汁淤积 —纤维化 —肝血管病变 化疗相关肝损伤的诊断 应用化疗药物后出现的肝损伤症状 血清转氨酶、碱性磷酸酶等异常，胆红素升高 肝炎标志物阴性，或用药前肝功能正常，用药后出现异常且排除其他病因 再次化疗时重复出现 肝活检有瘀胆或肝细胞损害的病理改变 需与肝转移、病毒性肝炎及其它药物所致的肝功能异常相鉴别 常见不良反应事件评价标准 (CTCAE)  1级:轻度;无症状或轻微;仅为临床或诊断所见;无需治疗。 2级:中度;需要较小、局部或非侵入性治疗;与年龄相当的工具性日常生活活动受限*。 3级:严重或者医学上有重要意义但不会立即危及生命;导致住院或者延长住院时间;致残;个人日常生活活动受限**。 4级:危及生命;需要紧急治疗。 5级:与 AE 相关的死亡。 化疗药肝脏毒性反应分级标准(CTCAE) 医学检查 不良事件 1 2 3 4 胆红素 ＞N~1.5N ＞1.5~3.0N ＞3.0~10.0N ＞10.0N ALT/AST ＞N~ 3N ＞3~5.0N ＞5.0~20.0N ＞20.0N GGT ＞N~2.5N ＞2.5~5.0N ＞5.0~20.0N ＞20.0N AKP ＞N~2.5N ＞2.5~5.0N ＞5.0~20.0N ＞20.0N N:正常值上限 1级:轻度;无症状或轻微;仅为临床或诊断所见;无需治疗。 2级:中度;需要较小、局部或非侵入性治疗;与年龄相当的工具性日常生活活动受限*。 3级:严重或者医学上有重要意义但不会立即危及生命;导致住院或者延长住院时间;致残;个人日常生活活动受限**。 4级:危及生命;需要紧急治疗。 5级:与 AE 相关的死亡。 紫杉醇 肝功能受损患者发生毒性的危险性可能会升高，特别是发生III-IV级骨髓抑制的危险性。对3小时输注和24小时输注，第一疗程推荐的剂量调整方法参见表1，在以后的疗程中是否要进一步减量，应根据个体的耐受性判断。要密切监测患者是否发生了深度骨髓抑制