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放射性同位素工作许可、登记证申请表(129KB)
编号：
放射性同位素工作许可、登记证
申 请 表
申请单位 （盖章）
申请日期
卫生厅
山东省 印制
公安厅
一九九七年九月
填 表 说 明
一、“工程类型”一栏填写新建、改建或扩建。
二、“申请许可、登记证项目”一栏填写生产、使用、销售等。
三、“申请许可、登记类型”一栏填写初次申请、换证、增源等。
四、申报本表时需附以下材料：
（1） 放射工作场所防护设施、同位素储存条件及竣工验收材料；
（2） 放射工作人员专业及防护知识培训、健康证明；
（3） 专（兼）职放射防护、安全管理机构及人员情况；
（4） 监测设备、报警仪器和必要的防护用品；
（5） 有关安全防护管理规章制度；
（6） 主管部门的批件；
（7） 《放射防护评价报告书》；
（8） 涉及到放射性废水、废气、固体废弃物排放的，须提交环境
影响评价报告书（表）；
（9） 其他需要提供的材料。
五、本表一式 7 份，申请单位或个人存档 1 份，县（市、区）、市地
卫生、公安部门各存档一份，省卫生、公安部门各存档 1 份。
单位名称 负 责 人
地 址 邮 编
电 话 传 真
经济性质 法定代表人
工作人员数 防护安全负责人
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