腰麻失败的原因分.ppt

成中附院麻醉科 腰麻失败原因分析 雷碧波 2013.06.05 腰麻失败： 阻滞范围达不到手术要求（阻滞平面过低或偏于一侧） 阻滞不全（有痛感或肌松不够） 完全无效 穿刺失败 阻滞范围达不到手术要求 阻滞平面过低：使用重比重或轻比重局麻药改变体位调节平面不及时；局麻药量小，注药时间过长，穿刺针口向尾侧注药，患者椎管内结构异常，使局麻药扩散范围小。 偏于一侧：非等比重应用不当，调节体位不及时；穿刺针偏向一侧， 阻滞不全：肌松效果差，感觉减退但不能耐受手术疼痛 局麻药浓度过低 剂量过小 完全无效：和麻醉前一样 脑脊液判断错误（把注入硬膜外腔的生理盐水误认为脑脊液） 误把非麻醉药（生理盐水等）注入蛛网膜下腔 患者脑脊液循环障碍，局部分隔，使局麻药不能扩散 铅笔尖型腰穿针开口骑跨在硬脊膜上，使开口处硬脊膜两侧存在压力差，即可形成活瓣，蛛网膜下腔压力高于大气压或再用力回抽时可见脑脊液，当注药时外侧药理高，使活瓣向前推，药物不能注入蛛网膜下腔。 穿刺失败（2%~5%，单独腰麻＜腰硬联合） 患者体位不当，脊柱畸形，过度肥胖，穿刺点定位困难 腰麻针长度不适 腰麻针硬度不够 将注入硬膜外腔的生理盐水误认为是脑脊液 脑脊液回流困难 腰穿损伤神经或出血放弃操作 技术不熟练，判断不准确 体位 告知马虎，体位太勉强 紧张焦虑，不信任，患者不配合 患者本身疾病限制：腰椎或下肢骨折，骨质增生，强直性脊柱炎，瘫痪，妊娠，腹腔巨大肿瘤，精神障碍 手术床过低，穿刺者身体过于弯曲或歪斜 穿刺点定位困难 脊柱畸形，过度肥胖，腰椎术后 穿刺针长度不适 用普通注射器针头穿刺（多见儿童）或将儿童型用于成人 极度肥胖者 腰硬联合穿刺时：腰麻针过短未能到达蛛网膜下腔，患者硬膜外腔较宽；穿刺者注入过多空气或生理盐水，穿刺针未与椎管垂直使硬膜外腔增宽；硬膜外穿刺针未完全穿过黄韧带。腰麻针过长，已穿过蛛网膜下间隙。 脑脊液回流困难 腰穿针未到达蛛网膜下腔 针口堵塞 腰硬联合麻醉 硬膜外穿刺针在硬膜外腔但是方向偏斜。硬膜外穿刺针在硬膜外腔但是方向偏斜使针尖进入硬膜外侧间隙，腰穿针难以穿透硬脊膜可能是造成CSEA中腰穿针无脑脊液回流的主要原因，当腰穿针无脑脊液回流时，多数患者腰穿针常有遇骨性结构进针困难感觉 腰硬联合麻醉 腰穿针太短 硬膜外穿刺针刚好穿破黄韧带； 硬膜外穿刺验证时注入过多的生理盐水或空气； 脱水时脑脊液容积减小。 硬膜外间隙增宽，腰穿针不能够通过硬膜外穿刺针穿透硬脊膜，腰穿针未触及硬膜囊，因而无脑脊液回流。腰段蛛网膜下腔内并无实质性的脊髓，其内主要为脑脊液和马尾神经所填充。利用阻力消失法验证硬膜外腔时，向硬膜外腔注入的空气或生理盐水，由于受到硬膜外腔内的脂肪或其他结缔组织所阻隔，可能压迫硬膜囊，使硬膜囊受压变形。硬膜外间隙可能明显增大，增加了腰穿针指向硬膜外侧间隙的可能性，从而增加了腰穿失败的概率。 腰硬联合麻醉 阻力消失法验证硬膜外腔也是造成CSEA中腰穿失败可能原因之一日。腰段蛛网膜下腔内并无实质性的脊髓，其内主要为脑脊液和马尾神经所填充。利用阻力消失法验证硬膜外腔时，向硬膜外腔注入的空气或生理盐水，由于受到硬膜外腔内的脂肪或其他结缔组织所阻隔，可能压迫硬膜囊，使硬膜囊受压变形。硬膜外间隙可能明显增大，增加了腰穿针指向硬膜外侧间隙的可能性，从而增加了腰穿失败的概率。 腰硬联合麻醉 腰穿针太长太细以及腰穿针阻塞造成到位腰穿针判断失误。 腰硬联合麻醉 腰椎管狭窄导致椎管容积减小及脑脊液循环障碍，可能是腰穿无脑脊液回流的原因之一 。 我们建议行“针内针”CSEA时，为了提高腰穿成功率，在进行硬膜外穿刺时，穿刺针应尽量与脊柱正中矢状线一致，避免硬膜外穿刺针方向偏斜，以避免针尖进入硬膜外侧间隙。利用阻力消失法验证硬膜外腔时尽量少注气，或者改用其他方法(如悬滴法)验证硬膜外腔。 * * * * * *