压疮个案2016年4月.ppt

压疮概况 有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%～8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在25%～85% ,且8%与死亡有关。 老年住院患者,发生率为10%～25%。 一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理学领域中的难题。 压疮的护理 开远市人民医院骨科 李飞 垂直 压力 摩擦力 剪切力 案例 病情简介 患者马彩英 女 66岁 住院号：1395291 诊断：1、骶尾部褥疮2、右股骨颈骨折；患者2月前因跌伤致右侧股骨颈骨折，一月前在家包草药后出现皮肤发红、破溃、流脓于2016年1月29日收住我科，右髋部压痛，右侧髋膝关节、踝关节僵硬，屈伸活动受限。 体格检查 入院时平车推入，神志时有清楚，语言交流障碍，大小便失禁，极度消瘦。 评分：巴氏评分为0分，压疮风险评估，评分为10分，坠床风险评估，评分为6分 查体：T36.0℃ P79次/分 R23次/分 BP90/60mmHg SPO295% 骶尾部可见面积约13.5x11cm破溃、坏死发黑不可分期压疮 左臀部4X3㎝可疑深部组织压疮 右髂部2X3㎝可疑深部组织压疮 既往史 家族史 患者有脑梗后遗症史，平素在家生活能够基本自理。 久居本地，无吸烟、饮酒史 无家族遗传史、传染病史 辅助检查 白细胞13.7*10^9/L↑ 钾2.7mmol/L↓ 尿白细胞42.25/uL↑ 钠134.2mmol/L↓ 总蛋白58.1g/L↓ 氯91.4mmol/L↓ 白蛋白32.5g/L↓ 治疗方案 一级护理，吸氧、心电监护； 抗感染 活血化瘀 能量支持 补钾 清创、换药择期手术治疗 大家一起讨论 护理问题及难点？ 1-29护理问题及难点 水、电解质紊乱 营养失调 沟通障碍（脑梗后遗症） 皮肤及皮下组织受损 排便异常（大小便失禁） 潜在并发症：深静脉血栓 1-29护理措施 护理目标：不可分期的压疮得到及时的处理 护理措施：（1）给予清创、及时换药 (2)保持压疮处皮肤清洁干燥，按时翻身 （3）适当增加营养 （4）气垫床 （5）抗生素抗感染 护理目标：病人意识逐渐恢复 护理措施：（1）评估患者意识状态及生命体 征 （2）遵医嘱给予补充各种维生素 （3）指导家属与患者交流，刺激语言中枢 护理目标：住院期间电解质维持在正常范围 护理措施：（1）遵医嘱补充电解 质 （2）给予高钠饮食 （3） 观察病情 护理目标：住院期间患者不发生血栓 发生血栓时能及时处理 护理措施：（1）加强营养饮食 （2）协助患者进行 床上活动 (3) 预防性上下肢气压治疗 （4）监测凝血时间及D-二聚体 1-29护理措施 护理目标：肛周皮肤清洁 护理措施：（1）肛周皮肤按需清洗，保持干燥 （2）保留导尿 （3）清淡饮食 （5）腹部保暖，预防腹泻 护理目标：住院期间生活护理得到满足 护理措施：（1）为病人提供安静、舒适的病房环境 （2）做好基础护理 （3）按时为患者翻身，拉好护栏 ...... 清创后对伤口的评估 部位：骶尾部 大小：13.5x11cm 潜行：3、6、9、12点 伤口基底：85%黄色15%红色 伤口类型：慢性感染伤口 周围皮肤：红肿 伤口渗液：大量、恶臭 伤口边缘：不规则 皮肤温度：偏高 疼痛评分：6分 2-3 骶尾部巨大褥疮清创、V