头盆不称的诊断.docVIP

判断头盆不称的简便方法---阴道检查胎头跨耻征 [1]临床依据 1)作者体会 从1986年作者开始注意耻骨联合上缘胎头嵌顿现象，无论是人工破膜、阴道检查，还是阴道助产，都要顺便检查一下耻骨联合上缘胎头情况。1989年从事总住院医师工作，发现一条规律:胎头无跨耻征全部可以经阴道分娩，有胎头跨耻征的则为难产，基本上不用做骨盆内诊。至今，一直沿用这一规律处理胎儿分娩过程，判断极为准确。 2)大家的体会 一个人的体会有时可能是错误的，大家共同的体会才有说服力。实际上，大家在胎头跨耻征判断分娩方式上巳有体会，只是未给予足够重视。大约1993年左右，有人在中华妇产科上发表了一篇小文章指出，耻骨联合后能容二指就可经阴道分娩。看了这篇文章，喜不自禁，有一种英雄略见相同的感觉。实际上，先露＋3以上胎头进入盆腔在耻骨联合后方表现为一弧形，胎头耻骨联合面未与整个耻骨联合后壁接触，故耻骨联合后壁容二指不是很恰当，应当耻骨联合上缘或上段容二指合适。容二指一说，几乎是所有踏踏实实在临床工作的经验。容二指，相当于作者提出的跨耻征阴性，胎头能进入骶骨弧，胎头前点低于耻骨联合后壁上缘，能够经阴道分娩。只是缺乏理论根据，作者可能未敢多写，编辑可能未敢多刊登。 跨耻征阳性大家同样也有体会，临床上许多医师都描述过，胎头骨缝重叠，耻骨联合上有胎头嵌顿，或者胎头仅下来头尖，大部分嵌顿在耻骨联合上等。此处的耻骨联合上胎头嵌顿，自然是胎头跨耻征，只是受传统产科理论影响，胎头较高＋1以上多考虑为高直位，＋1以下有时以中骨盆狭窄做为诊断而处理。 [2]理论依据  1)腹部检查胎头跨耻征与阴道检查胎头跨耻征的区别 腹部检查胎头跨耻征，是在腹部下压胎头看胎头是否低于耻骨联合上缘前壁，以判断胎头能否进入骨盆入口平面。这种检查方法判断仍被列入教科书中，但实际工作中现巳很少应用，原因自然是不理想。仅从表面上看，腹部检查易受腹部软组织影响，判断跨耻是耻骨联合上缘前壁，小的跨耻征不易发现；阴道检查跨耻征是在阴道检查，不受软组织影响，判断跨耻是耻骨联合上缘后壁，小的跨耻征即可发现。所以，有的人说阴道检查跨耻征与腹部检查跨耻征是一会事儿，只是准确与否。 从字面上看也是一个是阴道检查，一个是腹部检查。但是，仔细领会却有着本质不同。(1)腹部检查跨耻征，是对传统骨盆理解的产物，骨盆无倾斜度，耻骨联合与入口平面垂直，胎头只要低于耻骨联合就可进入骨盆入口平面。如果以妊娠期变化了的骨盆理解，这种方法是谎谬的。胎头第一步下降是进入骶骨弧衔接，胎头并不是进入耻骨联合向下。(2)腹部检查选择的对象是胎头浮动者，浮动胎头未进入骶骨弧，能不能分娩都不好说。阴道检查跨耻征，选择对象是胎头巳衔接或巳进入活跃期，其机理后谈。(3)腹部检查跨耻征胎方位不清、耻骨联合倾斜度不清，仅根据跨耻征不能断定胎儿能否分娩。所以，腹部检查跨耻征没有什么意义，下压胎头，胎头似乎低于耻骨联合只是掩耳盗铃，自其欺人的一种假象，可能与胎头俯屈胎头不易触到有关。至于屈膝试验判断骨盆倾斜度大小，有些令人捧腹一笑。 2)阴道检查胎头跨耻征的机理 前面讲到，一根直线通过妊娠期骨盆游戏，只要前点首先下降能通过耻骨联合上缘，这条直线就能顺利通过；前点不能通过就表现为跨耻现象，需要后点下降才能通过，而后点下降，前点需上移前翘才能使后点通过。这是由骨盆径线的特点所决定的，临床上后点下降颏后位被证明是不能分娩的。因为这条直线，后点可在骶骨面的任何位置包括骶骨岬、骶尾关节，因此，胎头在任何平面发生难产，都应表现为耻骨联合上缘胎头跨耻征，无跨耻征则为顺产。有人可能提出骨盆横径问题，特别中骨盆平面、出口平面横径小。作者在前面提到，胎方位只有枕前位才是正常胎方位，尤其直枕前位胎儿最易衔接、分娩，如果是枕前位，双顶径多在9-10cm之间，再加上胎头变形因素分娩一般不成问题，作者至今尚未遇到枕前位因横径娩出困难的病例，理论上除非骨盆横径严重狭窄，＜9cm(不是骨盆外测量)有这种可能性。枕横位、枕后位多有骨盆后方空虚现象，胎头骶骨面未与骶骨接触，其下降方式是不利用骶骨弧下降，能否分娩一看胎方位能否转为正常，二看胎头能否进入骶骨弧，将再以后详述。 阴道检查跨耻征严格地讲是指枕前位而言，因为枕前位胎头能进入骶骨弧，胎头进入骶骨弧与骶骨接触，阴道检查跨耻征才有意义；胎头未与骶骨弧接触无跨耻征，一般来说可以经阴道分娩，有跨耻征因盆腔后方有可利用距离，断定能否分娩比较困难。另外，主要指胎头衔接以后，前面曾谈到枕前位一般都能衔接，临床上只要试产胎头都能进入骶骨弧，但理论上可能有入口平面胎头进入困难的例子，即使有入口平面头盆不称，也会表现为耻骨联合跨耻征，但胎头未衔接，先露高，胎方位阴道检查不易确定，与胎头