邱贵兴改稿.ppt

肝素诱导性凝血细胞减少 （heparin-induced thrombocytopenia ，HIT） LWMH 禁忌证 情况少见，后果较严重，行椎管内操作后短 时间内出现，慎用或避免使用 LMWH 用 LMWH 前穿刺及置管 LMWH 作用最小时拔管或针 例如，下次给药前或 bid 给药、第一次给药后 10h ， 或 qd 给药后 20h 左右 拔管或针后 2h 或更长 再给药 椎管周围血肿 专家建议解读 循证骨科学在中国 血栓预防开始的时间（术前？术后？） 血栓预防的用药时间长短 ? 神经系统并发症（硬膜外麻醉后出血） 循证医学的定义 认真、明确和明智地应用现有的最好证据， 同时结合医生的个人专业技能和临床经验 考虑患者的愿望，对患者作出医疗决策 循证医学的发展概况 1987 Cochrane 根据产科RCT结果 揭示了循证医学的实质 1992 英国成立了 Cochrane 中心 提出了 evidence - based medicine 1993 成立了国际 Cochrane 协作网 1996 国际著名内科学家David L. Sackett明确 提出了循证医学的定义，第二年主编和出版了 第一部循证医学专著 ACCP - 7 指南抗栓药物推荐分级 推荐 分级 风险/获益 清晰度 支持证据的方法学力度 含 意 1A 明确 没有重大缺陷的随机对照实验（RCTs） 强烈推荐； 能够在大多数情况下，无保留地适用于大多数患者 1B 明确 有重大缺陷的 RCTs（结果不一致，方法学有缺陷） 强烈推荐； 可能适用于大多数患者 1C 明确 没有 RCTs ，但可从强有力RCT 结果明确推导；或有来自观察性研究的强有力证据 强烈推荐； 能够在多数情况下适用于大多数患者 1C 明确 观察性研究 中等强度推荐； 当得到强有力地证据后，推荐可能会随之改变 2A 不明确 没有重大缺陷的 RCTs 中等强度推荐； 最佳行动可因情况或患 者或社会价值而改变 2B 不明确 有重大缺陷的 RCTs（结果不一致，方法学有缺陷） 弱的推荐； 在某些情况下，对某些 患者来说，其他的治疗 方法可能更好 2C 不明确 观察性研究 极弱的推荐； 其他的治疗方法可能同 样合理 ACCP – 7 指南抗栓药物推荐分级 推荐 分级 风险/获益 清晰度 支持证据的方法学力度 含 意 循证骨科学在中国 萌芽状态 尚不能依据其证据来源程度把建议进行分类 只能依据国外的临床研究对国内 THR、TKR、髋部骨折 手术等建议如何进行抗凝 未来有必要建立与完善中国的循证骨科学 血栓预防开始的时间 术前用 LMWH 易出血，抗凝效果不如术后早期应用 术后 6 h 用 fondaparinux（2.5 mg）比术前 12 h 或术后 12 ～ 24 h 应用 enoxaparin 的抗凝效果好，安全性相同 术后 6 h 内用 fondaparinux 不仅不能提高抗凝效果，且出血风险 Raskob 抗凝初始时间与抗凝效果和安全性的关系 术前抗凝无益于抗凝 术前 2 h 内应用，大出血危险 术后 6 h 抗凝效果最佳 术后 6 h 内开始抗凝，出血机会 术后 12 ～ 24 h 开始抗凝，效果可能不如术后 6 h 需进一步研究术后何时开始效果最佳 血栓预防开始的时间 血栓预防的用药时间 “扩展抗凝” —— 即在抗凝 7 ~ 10 天后附加抗凝 3 周 神经系统并发症预防 ASRA（American Society of Regional Anesthesia）推荐 用 LMWH 后 10 ~ 12 h 单次注射，蛛网膜下腔麻醉 单次给药持续插管，充分止血的基础上 bid，LMWH 初次给药时间于术后 24 h 后 qd， LMWH 初次给药时间应在术后 6 ～ 8 h 第二次给药在初次给药 24 h 内 展 望 未来骨科大手术 DVT 预防的研究方向 找出预测将发展成为有临床表现的重要的术后DVT 的遗传、临床和生化特征 根据个体危险因素对病人进行分层次预防 目前确定高危病例的能力有限 我国骨科大手术 DVT 预防任重道远 需要推出中国特色的骨科大手术 DVT 预防指南 后期血栓吸收机化 遗留静脉机能不全 浅静脉曲张 色素