重症肌无力--兵团讲课.ppt

血浆置换 适应症：重症肌无力各型危象，病情重者胸腺摘除的术前准备，肾上 腺皮质类固醇需要迅速减量者。 方法 因为正常成人总血容量约为6000-7000ml， AChRAb的半衰期约为一周，理论上，第一周内应把其血浆全部交换一遍；即每次一般为2000ml，置换三次。如有可能，以后每周一次。 在置换前予10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射，非那根25mg肌肉注射，置换前予地塞米松5mg静脉注射。 为尽量减少新输进去的血浆被置换出来，故每次置换开始时给予706代血浆500ml静脉点滴，然后给予血浆1400-1600ml静脉点滴； 注意事项：因血浆置换期间，血浆置换机随时有出故障之可能，故血浆置换的操作者应全程在旁监护。血浆置换过程中，随时有发生过敏反应、由血容量快速改变而致的血容量不足或过量的心力衰竭等之可能，故经治医生应全程在场监护。 血浆置换期间应事先准备好必要的急救用品和器材等。 大剂量γ-球蛋白 用量及用法：0.4g/kg.d静点X5d。 疗效：大部分病人于注射后一周内病情有明显好转，作用可持续约1-2月。 机制： 外源性IgG使AChRAb的结合功能发生紊乱。 调节补体激活的过程至C3补体下降。 免疫抑制剂 硫唑嘌呤 剂量和用法：儿童1-3mg/kg.d，成人150-200mg/d，长期应用，连用1-1。5年。复发机会与用量密切有关：＞150mg/d者，复发机会极少；100mg/d者，复发机会多。 一般于治疗开始4-26周起效，总有效率92%，缓解率40%。 副作用：血白细胞和血小板减少，血白细胞＜2.5×109/L时减量； ＜2.0×109/L时停药。对生殖腺无抑制作用。 环孢菌素A 可用于骨髓抑制的患者，治疗前及治疗中要定期检查肝、肾功能。肌酐增高1倍以上减量。 剂量：6mg/kg.d。 血药浓度：＞100ng/ml起效，＞200ng/ml则疗效更好。 副作用：恶心、厌食、腹泻、嗜睡、多毛、震颤、齿龈增生。 麦考酚酸莫酯(骁悉) 免疫抑制剂，通过阻断嘌呤合成来选择性抑制T、B淋巴细胞增殖。 剂量：1克，一天两次。 约三分之二的患者有效，但严重肌无力患者几乎无效。 平均用药9-11周出现改善，约6个月达最大疗效，但有些患者起效时间可延长达到40周。 副作用是腹泻、呕吐和易感染，白细胞减少少见。 他克莫司（FK-506） 对T淋巴细胞激活的抑制作用是环孢素A的10～100倍。 主要是通过抑制TH细胞释放IL-2、IL-3、IFN-γ，以及抑制IL-2R的表达而发挥其强大的免疫抑制作用。 细菌和病毒感染率也较环孢素治疗者低。 吸收较快，有个体差异，生物利用度达21%。 首剂一般在0.1～0.2mg/kg/d，并需根据临床症状及FK-506血浓度进行调整。一般在用药三个月内血药浓度维持在10ng～15ng/ml，三个月以后维持在5ng～10ng/ml。 副作用：血糖升高 。 环磷酰胺 适应证：恶性胸腺瘤 作用机制： （1）是氮芥衍化物，通过烷化作用攻击核酸，和核酸形成交叉联结， 使脱氧核糖核酸生物活性减弱或丧失，致细胞分裂时不能正确复制。 （2）对被抗原致敏后行有丝分裂、增殖的免疫活性细胞有直接杀伤作用。 （3）不能杀伤记忆细胞，故不能消除记忆性免疫应答。 用法和剂量：0.2/次，biw—0.4/次，biw—0.8 qw---累计10克为一疗程 注意：当血白细胞＜4×109/L或血小板＜10×109/L时减量；当白细胞＜3×109或血小板＜6×109/L时停用。 针对细胞免疫的治疗措施 淋巴（细胞）置换疗法 抗胸腺血清球蛋白 抗淋巴细胞血清 胸腺放射治疗 重组白细胞介素-2. 避免使安全系数降低的因素 激素类药物慎用 肾上腺皮质类固醇和甲状腺素可使病情暂时恶化。有些使安全系数降低的药物只有在迫不得已时才用，并需相应调节胆碱酯酶抑制剂用量。 吗啡和镇静剂等呼吸抑制剂应慎用 吗啡和镇静剂等呼吸抑制剂应慎用，但安定相对较安全。包括氨基糖苷类抗生素，如：链霉素、双氢链霉素、卡那霉素、庆大霉素、新霉素、紫霉素、杆菌肽、多粘菌素等乙酰胆碱产生和释放的抑制剂应慎用，有肾功能不全者应禁用。Β-肾上腺能阻滞剂甚至滴眼也会使MG加重。肌肉松弛剂（箭毒和D-筒箭毒碱）、去极化药物（十甲季胺、丁二酚胆碱）和膜稳定剂（乙酰内脲类、奎宁、奎宁丁、普鲁卡因酰胺）等神经-肌肉接头处传导阻滞滞剂应小心应用。据报道，青霉胺可致MG，但一般不会使自发的MG加重。 灌肠可致猝死 灌肠可能致MG病人猝死，其机制不详。胆碱酯酶抑制剂使肠道张力增高，其猝死可能与张力增高的肠道突然牵张所引起