长时间手术麻醉.ppt

?2 肾上腺素能受体 突触前 ?2A 镇静/催眠/镇痛/交感神经阻滞/空间记忆 ?2B 血管收缩/抗寒战/利尿 ?2C 学习和惊吓反应 剂量依赖性镇静和抗焦虑（脑和蓝斑核） 镇痛 （脊髓和脊髓上部位） 减少血浆儿茶酚胺浓度 中枢性降压和减慢心率 利尿（抑制ADH分泌和拮抗ADH肾小管作用） 抑制涎腺分泌 镇静催眠，可唤醒 抑制应激反应 降低血压，减慢心率 抗寒战 止涎 利尿 作用机制不同 ?2激动剂作用于 脑干 自然非动眼睡眠 唤醒系统功能存在 拟GABA药物作用于下丘脑 非自然睡眠 睡眠剥夺（sleep deprivation，SD） 各种原因引起的睡眠丢失状态，引起多种功能异常 认知功能 情绪 学习记忆 免疫功能等 自然睡眠有助于复元与修整 合作 对医护人员有回应 镇痛剂需要量减少 物理治疗 有助于评估系统功能 呼吸系统 神经系统 隔绝感减轻 维持镇静 同时能够被唤醒 快速给予 1μg/kg 右美托咪定，短暂的高血压，反射性地降低心率 直接激活血管平滑肌内的α2BAR，产生血管收缩 缓慢给药超过10 min，可以减弱这种高血压反应。其后由于中枢性抗交感和增加迷走活性，血压和心率可发生中度下降 类似神经节阻滞作用，增强抗交感效果 低剂量 阻断交感活性 主要作用: 低血压 降低循环中儿茶酚胺的含量 降低外周神经节神经递质的传递 高剂量 血压升高 - α2B 激活 α1激活 血管收缩 剂量依赖性地减慢心率 交感张力? 迷走张力? 抑制去甲肾上腺素释放引起的缺血 防止局灶缺血后迟发性神经元死亡 右美托咪定使总缺血体积降低40% 增强星状细胞对谷氨酰胺氧化代谢 利尿作用 肾脏交感神经递质减少 肾素减少 血管紧张素减少 抗利尿激素减少 心房利钠肽增加 在临床麻醉中的应用 抑制应激，稳定循环 辅助麻醉，减少麻醉药用量 有助于拔管的平稳 抗寒战 开颅术中唤醒 在ICU的应用 镇静催眠 辅助拔管 作为术前用药减轻焦虑提供镇静 预防喉镜检查及支气管镜检查引起心律失常和心肌缺血 抑制气管插管引起交感反应 困难气道的镇静 减少诱导药物用量 减少围术期心血管发病率和死亡率 降低MAC 减少麻醉药物用量 减少术中有害的交感刺激和血流动力学改变 防止苏醒期的心动过速和高血压 预防寒颤 血浆靶浓度为0. 4 ng/mL的 Dex 使寒战阈值降低 2 ℃ 术中泵入 Dex 1μg/kg, 明显降低术后寒战的发生率(15% vs 55% ) Dex 对吸入麻醉引起的术后躁动有效 应用七氟醚吸入麻醉时，Dex 能够明显降低其EC50，在维持一定麻醉深度情况下，可有效节约术中七氟醚的用量。 睡眠剥夺（sleep deprivation，SD）是指由于各种原因引起的睡眠丢失状态，并引起情绪、学习记忆、免疫功能等一系列改变。在生活节奏日益加快的今天，许多行业都有SD的存在。有关对抗措施目前主要有应用药物，包括镇静催眠药和中枢冲经系统兴奋药；注意睡眠卫生，包括预防性睡眠、小睡(在连续工作或St)中给予不超过30min的睡眠)和恢复性睡眠；作息制度的调整；训练等。 * 魏晓磊 在日间手术、快通道手术日益盛行的背后，依然有很多大型的、复杂的、新开展的手术需要较长的时间来完成。显微、脊柱、器官移植、机器人手术… … 如何在长时间的手术麻醉中做到医生麻醉管理游刃有余，患者平稳舒适，苏醒迅速，每人经验都不尽相同。 麻醉药物蓄积 手术创伤持续 容量管理复杂 低体温低代谢 内环境波动大 长期固定体位 全身麻醉 静脉（TIVA/TCI） 吸入（异氟醚、七氟醚、地氟醚） 静吸复合（最常用方式） 手术不同，用药习惯不同，追求目标一致。 静脉麻醉 肝肾功影响 丙泊酚输注综合征 吸入麻醉 躁动 化合物A肾毒性（七氟醚） 环境污染 右美托咪定泵注 静脉诱导(咪唑、芬太尼、丙泊酚、罗库溴铵) 低流量七氟醚吸入+芬太尼间断追加+右美泵注 辅助镇痛（地佐辛+凯纷/特耐） 七氟醚洗脱/丙泊酚泵注过渡 血/气分配系数低（0.65） 对呼吸系统影响小 无味（芳香气味） 呼吸道刺激最小 对心血管系统影响小 心肌抑制小 不刺激儿茶酚胺的释放 特有的心肌保护作用，保护心肌细胞缺血后再灌注损伤 恶心和呕吐发生率低(相对于其它吸入麻