高血压合并脑血管狭窄 血压如何控制？.ppt

高血压合并脑血管狭窄 血压如何控制？ 而事情的真相又是怎样呢？ 都知道血压高不好，需要降压。但是如果患者合并有脑血管狭窄，血压应该怎么控制呢？我相信这个问题真有很多大夫意见不一。 如下图所示，怀揣梦想的人一定是这么想的：斑块造成血管重度狭窄，狭窄后的血管远端供血不足，适当的升高血压会使远端供血增加，这样就可以在一定程度上避免脑梗死的发生了。 你是不是也是这么想的？ 问题是梦想与现实间的距离究竟有多远呢？ 其实这个问题分为两个方面： 脑血管狭窄的脑梗死二级预防血压如何管理？ 脑血管狭窄的脑梗死急性期血压如何管理？ 先说第一个问题，这种患者临床还是很常见的，患者发现有颅外或者颅内大动脉的中度或重度狭窄，既往有梗塞，现在处于梗塞的二级预防。患者同时合并有高血压病，这个时候降压的目标值应该是多少呢？ 2010 年中国高血压指南中明确指出：脑卒中后高血压患者血压目标值为 140/90 mmHg。这注意，这里并没有区分有没有血管狭窄。也就是说按照这份指南，完全可以不管有没有血管狭窄，降压至 140/90 mmHg。 估计有人该说有点牵强附会吧。 咱们继续看。 「中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2014」中明确指出： 1. 既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或 TIA 患者，发病数天后如果收缩压 ≥ 140 mmHg 或舒张压 ≥ 90 mmHg，应启动降压治疗。 2. 既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的缺血性脑卒中或 TIA 患者，如果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启动降压治疗。（「数天后」说的很巧妙啊，为什么这么说呢？下面咱们就知道了） 3. 由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率 70%～99%）导致的缺血性脑卒中或 TIA 患者，推荐收缩压降至 140 mmHg 以下，舒张压降至 90 mmHg 以下。 这个说的够清楚了吧。 大名鼎鼎的 SAMMPRIS 研究，纳入对象是颅内大动脉中度狭窄患者。无论颅内动脉支架治疗组和单纯强化内科治疗组均给予了强化降压治疗使收缩压降至 140 mmHg 以下，单纯强化内科治疗组显示了更好的治疗效果。这也说明了将血压降至 140 mmHg 以下完全适合颅内大动脉狭窄的患者。 总结一下，虽然多数研究没有单独区分出颅内外大血管狭窄的患者。但是所有研究结果、指南和共识都推荐在脑卒中的二级预防中将血压至少降至 140/90 mmHg 以下 从来没有证据表明二级预防中将血压控制在较高水平能够让颅内外大动脉狭窄的患者获益。 下面说说第二个问题，脑梗死急性期血压该怎么管理呢？降不降？什么时候降？降到多少？ 第 3 版《神经病学 8 年制》教材是这么回答这些问题的 2014 年中国急性缺血性卒中诊治指南中明确指出： 目前关于卒中后早期是否应该降压、降压目标、卒中后何时开始恢复降压药物等问题尚缺乏充分的可靠研究证据。该指南是这么建议的： 1. 血压持续升高，收缩压 ≥ 200 mmHg 或舒张压 ≥ 110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。 2. 卒中后若病情稳定，血压持续 ≥ 140 mmHg/90 mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。（「数天后」还是一如既往的巧妙） 最后再多说几句，其实临床上很多问题并不是像我们想的那样，千万不要想当然。比方说都知道特发性面神经炎是病毒感染，然而抗病毒却无效。再比方说都知道前庭神经元炎是病毒感染，抗病毒也无效。为什么呢？