鲍曼不动专家共识.ppt

THANK YOU ! 有7种类型，在皮肤／咽部均存在，在潮湿的环境中生存。G阴性球杆菌，属于条件致病菌 * 该菌粘附力极强，易在各类医用材料上粘附，而可能成为贮菌源。此外，本菌还存在于健康人皮肤（25%）、咽部（7%），也存在于结膜、唾液、胃肠道及阴道分泌物中。感染源可以是病人自身（内源性感染），亦可以是不动杆菌感染者或带菌者，尤其是双手带菌的医务人员。传播途径有接触传播和空气传播。 * 鲍曼不动杆菌已成为我国院内感染 的主要致病菌之一。根据 2010 年中国 CHINET 细菌耐药性监测网数据显示,我 国 10 省市 14 家教学医院鲍曼不动杆菌 占临床分离革兰阴性菌的 16.11%,仅次 于大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌。鲍曼不 动杆菌具有在体外长期存活能力,易造 成克隆播散 [5-6]。 * 鲍曼不动杆菌感染危 险因素包括:长时间住院、入住监护室、 接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴 露以及严重基础疾病等 [7] * 鲍曼不动杆菌耐药情况日趋严重。国 外研究发现多黏菌素 E 的敏感性最高 [12]; 我国缺乏多黏菌素 E 大规模的耐药监 测数据,有研究提示其耐药率最低,为 10.8% [5],其次是头孢哌酮/舒巴坦和米 诺环素。2010 年中国 CHINET 监测数 据显示不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐 药率为 30.7%、米诺环素为 31.2%,其他 药 物 如 亚 胺 培 南 、美 罗 培 南 、头 孢 吡 肟 、 头孢他啶、头孢西丁、哌拉西林/他唑巴 坦 、氨 苄 西 / 舒 巴 坦 、阿 米 卡 星 、庆 大 霉 素、环丙沙星等耐药率均在 50%以上。 * 鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药 机制主要有 [1]:(1)产生抗菌药物灭活 酶:1β内酰胺酶:最主要的是D组的 OXA-23 酶,部分菌株还携带超广谱 β- 内酰胺酶(ESBLs)、头孢菌素酶(AmpC) 和B类的金属β-内酰胺酶;2氨基糖 苷类修饰酶:由于各种修饰酶的底物不 同,可导致一种和几种氨基糖苷类抗生 素耐药;(2)药物作用靶位改变:拓扑异 构酶 gyrA、parC 基因突变导致的喹诺酮 类抗菌药物耐药;annA 等 16S rRNA 甲 基化酶导致几乎所有氨基糖苷类抗生素 耐 药 ;( 3 ) 药 物 到 达 作 用 靶 位 量 的 减 少 : 包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵 的过度表达。鲍曼不动杆菌基因组显示 [13],其富含外排泵基因,外排泵高表达在 鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。 。判断鲍曼不动杆菌肺部感染,除了 有细菌感染的一般表现 [ 如发热,白细胞 及(或)中性分类、C- 反应蛋白增高 ] 以 外,应当参考以下几点:(1)与肺炎相符 合的临床症状、体征和影像学上出现新 的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、 实 变 ;( 2 ) 宿 主 因 素 , 包 括 基 础 疾 病 、 免 疫状态、先期抗菌药物使用、其他与发病 相关的危险因素如机械通气时间等;(3) 正在接受抗菌药物治疗的患者如果一度 好转,复又加重,在时间上与鲍曼不动杆 菌的出现相符合;(4)从标本采集方法、 标本质量、细菌浓度 ( 定量或半定量培 养 )、涂片所见等,评价阳性培养结果的 临床意义;(5)2 次以上痰培养显示纯 鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优 势生长。 * 国外常使用氨 苄西林/舒巴坦,国内多使用头孢哌酮 /舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌感染。对于 一般感染,舒巴坦的常用剂量不超过 4.0 g/d,对 MDRAB、XDRAB、PDRAB 感 染 国外推荐可增加至 6.0 g/d,甚至 8.0 g/d, 分 3 ~ 4 次给药 [20-21]。 亚胺培南和美罗培南 的剂量常需1.0 g 1次/8 h或1.0 g 1次 /6 h,静脉滴注。中枢神经系统感染治疗 时,美罗培南剂量可增至 2.0 1 次/ 8 h。 * 上述方案中，国内目前较多采用以头孢哌酮/舒巴坦为基础的联合方案如头孢哌酮/舒巴坦＋多西环素（静滴）/米诺环素（口服），临床有治疗成功报道，但缺乏大规模临床研究； 另外含碳青霉烯类抗生素的联合方案主要用于同时合并多重耐药肠杆菌科细菌感染的患者。 * 含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）＋多西环素＋碳青霉烯类抗生素、亚胺培南＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素等。 * ，因此多粘菌素联合β内酰胺类抗生素 或替加环素是可供选择的方案，但尚缺少大规模临床研究。也可结合抗菌药物PK/PD参数要求，尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。 * 鲍曼不动杆菌肺炎主要发生在 ICU 病房有机械通气的患者,MDRAB 感 染的病死率高于敏感菌感染或者未感 染的病人;感染 MDRAB 后住院时间和 住 ICU 时间延长 [