麻醉中知晓的监测与预防1.ppt

2005年10月美国麻醉医师协会（ASA）通过了“关于术中知晓和脑功能监测的指导意见”（Practice Advisory for Intraoperative Awareness and Brain Function Monitoring）。ASA批准这个指导意见，表明ASA对在临床麻醉中监测脑功能的重要作用和有关术中发生知晓的问题的高度重视。 这个指导意见建议麻醉医生在实施全身麻醉前要评价和判断每一个病人发生知晓的危险程度。被认为术中知晓高危险性的病人术前应告之术中有发生知晓的可能性。 指导意见强调用多种监护方法-临床技术、常规监测、脑功能监测-去判断麻醉深度，减少术中知晓的发生。 指导意见指出，经系统回顾现有文献，有科学证据能够证实减少术中知晓发生率的只有BIS监护仪。 69%的ASA成员同意和强烈支持脑功能监测是有价值的，应该用于知晓的高危病人。 指导意见认为脑功能监测并非适应所有病人，但用否脑功能监测仪应该对每一例全身麻醉病人进行判断，然后做出决定。 一、避免术中知晓的流程图  A.术前评价病人可能发生知晓的危险因素 1 以往有过术中知晓的发生史 2 已知对阿片类或镇静药耐药 3 认定或已知有困难气道 4 认定或已知有血流动力学不稳定 5 外科手术有增加知晓发生的危险 B.麻醉管理计划中可能发生知晓的危险因素 1 麻醉维持期用肌肉松弛药 2 肌肉松弛期间减少了麻醉剂量 3 全静脉麻醉 4 N2O—阿片麻醉 C.对病人有无发生知晓的危险因素做出判断？ D.如果有： 1 告之病人术中有发生知晓的可能性 2 预防性地使用苯二氮卓类药 3 用多种方法监测麻醉深度以减少知晓发生 E 麻醉深度监测方法 （一）临床体征：体动、流泪、出汗 存在问题： 1．肌松药可以掩盖躯体体征 2．缺少研究证据表明可以减少知晓的发生 3．不用肌松药并不能防止知晓发生 （二）常规监测： 血压、心率、呼吸率、呼气末麻醉气体浓度 存在问题： 1. 心血管药物（如β-阻滞药）可以掩盖症状 2. 缺少研究证据表明可以减少知晓的发生 3. 生命体征正常仍可能发生知晓 （三）脑功能监测 只有BIS有资料证实可以使知晓发生率降低80% 存在问题： 1. 目标：BIS＜60 —非麻醉药因素可以影响BIS 2. 有报道BIS监测＜60仍发生术中知晓 ASA这个指导意见主要目的： 1. 确定术中知晓的危险因素 2. 为麻醉医生提供减少知晓发生的可能方法 3. 提供术中用脑功能监护仪的指导 二、BIS的临床评价  1.原理：BIS是在脑电功率谱分析的基础上，通过测定脑电图的线性部分（包括频率和功率）和非线性部分（包括位相和谐波）得出的参数。其分析的信息包括爆发脑电抑制﹑常用麻醉药的脑电图变化﹑通过结合大量的麻醉病人和志愿者的临床反应（如体动﹑血流动力学变化﹑药物浓度）和脑电图而得出的有价值的结果以及通过傅立叶分析产生的最理想的脑电可利用成分。BIS各数值段的意义如下：100-85：清醒；85-65：镇静；65-40：合适的全麻深度；40-30：深度睡眠；30-0：脑电爆发性抑制。 2.临床应用：目前有关BIS的临床研究很多，从不同方面对其应用价值进行了探讨。包括（1）意识水平：总体上讲，BIS是预测意识水平的有效方法，可以减少麻醉时镇静不足和过度镇静的发生。BIS预测意识水平有药物特异性。催眠作用强的麻醉药，如异丙酚、硫贲妥钠、咪唑安定等使BIS显著降低；吸入麻醉药使BIS中度降低；笑气对BIS值无显著影响；氯胺酮对BIS的影响似是而非。（2）对伤害性刺激的体动反应：BIS在预测病人对伤害性刺激的体动反应方面有一定的价值，与所实施的麻醉方案有关。其对预测异丙酚和异氟醚麻醉的体动反应有一定帮助，但是不能预测阿片药与体动反应之间的关系。 （3）知晓和回忆：BIS监测有助于减少知晓的发生，但并不能完全避免。目前为止，有超过100万例手术病人应用BIS监测知晓的发生情况。结果术中知晓的发生率为0.003%, 这其中有50%的病人BIS数值超过65。没有一个单一的BIS数值能保证所有病人在所有的情况下都不发生知晓，即使BIS的数值在50以下，仍然不能完全避免知晓的发生。但是，从整体上讲，在BIS值低于70时，病人有外显记忆的发生率是很低的，在60以下时，病人很少存在意识。（4）其它方面：用BIS持续测量麻醉药的作用可以对每个病人给予更理想化的给药。一些大的多中心研究表明，以BIS为参考用药时，麻醉药的用量显著减少，病人从麻醉中苏醒和恢复的速度非常快。BIS也可以监测麻醉状态下的脑损伤，在颈动脉夹闭或低心输出量的情况下BIS值显著降低。BI