麻醉期超敏反应.ppt

麻醉、手术期间超敏反应与类过敏反应的特例哮喘与支气管痉挛 天门市第一人民医院麻醉科 陈新生 案例 女，4岁，拟行双侧扁桃体加腺样体切除术。 往有丘疹型荨麻疹病史，现急性发作期ASA分级Ⅰ级。无术前用药，因患儿不配合，予氯胺酮0.1克肌注入睡后入室，常规心电监护，顺苯2毫克、异丙酚40毫克静脉诱导，常规气管插管，行高频通气，发现导管内无雾气，同时血氧饱和度下降，血压正常，听诊双肺几无呼吸音，拔除导管面罩通气，不能行有效通气，再度插管气道压力高，予地米3毫克，氨茶碱45毫克。气道压力降低，听诊双肺满布哮鸣音，行手控呼吸，气管导管内吸引，通气改善，血氧饱和度回升，患儿出现自主呼吸，听诊双肺呼吸音改善，出现湿啰音，气管导管内吸引，拔管，予佳苏伦20毫克，患儿出现哭闹，意识恢复，安送病房。 问题的提出 究竟发生了什么？ 如何识别？正确处理？ 如何预防？ 手术中出现严重问题比较罕见(0.4%) 但其中的1/3与麻醉有关 过敏/类过敏反应是导致麻醉病人发生 严重并发症和死亡的重要因素之一 围麻醉期过敏反应特点 1.用药种类多,过敏反应几率高 2.复合用药多,致敏原难寻找 3.过敏史比过敏试验更重要 4.病人主诉少/无,诊断靠经验 5.急救条件好, 治疗成功率高 超敏反应的特殊表现形式 麻醉期的哮喘与支气管痉挛 最危及生命安全的表现形式 麻醉期支气管痉挛、哮喘急性发作的诱因 ①气管内插管不当 ②麻醉深度不够 ③药物选择不当 ④分泌物等对气道的刺激 ⑤其它诱因，如硬膜外阻滞平面过广(交感神经阻 滞，迷走神经功能相对兴奋)、输血、体外循环开放主动脉后等均可诱发气道痉挛 临床表现 听诊肺部哮鸣音，或呼吸音消失(沉默肺或寂静肺)；气道阻力和 峰压升高；自身PEEP；血氧饱和度持续下降；PaO2下降而ETCO2升高 痉挛缓解的表现 哮鸣音和湿罗音消失，气道压力＜2.0 kPa，SpO2＞96％，呼吸动作平稳，心率、血 压在正常范围内。 麻醉期间哮喘发作应与导管扭折、贴壁分泌物堵塞、过敏反应、肺水肿、 误吸及肺栓塞等情况相鉴别。 麻醉前评估及准备 气道高反应性人群（1）---哮喘患者 气道高反应性人群（2）---慢阻肺患者 气道高反应性人群（3）---呼吸道感染患者 气道高反应性人群（4）---其他 长期吸烟者：特别是咳嗽、多痰者气道反应性增高。研究显示，吸烟患者术中出现支气管痉挛的相对危险度为非吸烟人群的 5.6倍。较长时间戒烟后，可使气道分泌物减少并能促进纤毛的转运功能恢复。但是，短期戒烟（48-72小时以内）却实际上可增加气道的反应性和分泌物，故而，术前患者的戒烟时间应至少在3天以上 近期曾使用使气管收缩或分泌物增加的药物、有过敏性鼻炎史等患者，术中支气管痉挛的发生率增加 术前准备和治疗 控制感染：慢性支气管炎的急性发作期和呼吸系统的急性感染应视为择期手术的禁忌；术前充分控制感染可显著降低气道的反应性、降低术中支气管痉挛的发生、降低呼吸系统围术期各类并发症的发生 充分时段的戒烟：3天-1周以上时间的戒烟对降低气道反应性，恢复支气管纤毛的运动功能是很有必要的 术前加强肺功能锻炼 术前准备和治疗---药物治疗 药物治疗 目的：抑制气道炎症、降低气道高反应性 途径：吸入疗法优于全身用药 支气管扩张剂-不逆转气道炎症和气道高反应性 － 仅用于缓解症状 抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 － 糖皮质激素是最强的抗炎药 术前评估 发作史：过敏原、频率、症状、体征、最近一次发作时间 用药：品种、时间、是否用激素 近期有无上感（近期上呼吸道感染是围术期支气管痉挛的主要危险因素） 既往有无麻醉史、药物过敏史 查体：双肺听诊 检查：胸片、肺功能、血气 术前准备（1） 戒烟 戒烟后4周左右－减少气道分泌，降低气道反应性，增加纤毛运动 2个月－提高粘膜纤毛排痰，减少痰量 抗生素预防感染 物理治疗：充分排痰 术前准备（2） 预防性吸入色甘酸钠至手术前 解除支气管痉挛：全麻前1-2h应用β2兴奋剂气雾剂(单独使用沙丁胺醇气雾剂可改善肺功能，但不能降低气管插管诱发支气管痉挛；与激素联用，可最大限度降低气道痉挛的发生) 用激素者 不能停药 入手术间前,提前呼吸道内局部激素类吸入，诱导时适量应用糖皮质激素 消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹 术中支气管痉挛的药物治疗（1） 肾上腺素：年龄40岁，注意增加心血管疾病风险 气管内给药： 静脉注射：首量 2-5ug/kg（0.1-0.2mg ) ，继之将 1mg稀释至250ml以1-4ug/min静滴 皮下注射：1：1000溶液0.3-0.5