(李春盛)急诊及特殊人群抗生素合理使用2.ppt

急诊及特殊人群抗生素合理应用 首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科 李春盛 在美国买枪易而购抗生素难 在中国买枪难而购抗生素易 抗生素滥用的现状 各种药店均可随意购买抗生素 饲料中添加抗生素 医疗处方中常开抗生素 家庭药箱中常备抗生素 感冒发烧先服抗生素 急诊科病人谱 发热(包括各种感染) 创伤 急性心脑血管疾病 中毒、理化所致疾病 胃肠道、内分泌等疾病,心脏呼吸骤停及脏器功能衰竭 发热性疾病 感染 41% 肿瘤 18% 风湿免疫 11.9% 其它疾病 14.4% 病因未明 14.7% 感染性疾病 根据资料统计在感染性疾病中, 细菌性疾病与病毒寄生虫病大约各占50%左右 依据急诊疾病谱可以看出应用抗生素仅占1/3左右,而事实上在三甲医院急诊科处方中 60%为抗生素,在二级医院急诊科中80% 抗生素应用现状 高应用率 高不合理率 高耐药发生率 高医药费开支 抗生素滥用的后果 抗菌素合理应用－药－治病救命 应用不当－毒,可致药源性疾病, 如毒性反应、变态反应、二重感染 、细菌耐药 滥用抗生素的方式 对病原体或感染无效或疗效不强的药物 剂量不足或过大 用于无细菌并发症的病毒感染 给药时间或途径不当 感染已控制仍用 过分依赖抗菌素而忽视机体或其它, 如外科引流、清创 产生耐药或多重感染未改用他药 无指征预防用药 抗生素滥用的原因 经验性治疗 临床医生对抗生素知识了解不够 宣传教育不够 病人要求 医院不重视合理用药 生产厂家及广告的负面影响 经济利益驱动 临床重要致病菌耐药现状 中国细菌耐药检测研究组2000-2001年度调查结果 肺炎链球菌对青霉素的耐药率26.6%，红霉素为73.3% 流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌对青霉素类，头孢菌素类，碳素霉烯类等β-内酰胺酶类抗生素的总体敏感率尚好，但耐药率有逐年上升的趋势 流感嗜血杆菌对氟喹诺酮类敏感性有所下降，对临床应用时间短的左氧氟沙星的敏感性保持在90%以上 临床重要致病菌耐药现状 我国临床分离的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄 球菌中，MRSA和MRCNS的总体发生率均已超过30% 医院内感染MRSA发生率89.2%,社区获得性仅30.2% 耐甲氧西林葡萄球菌具多重耐药性: 对氯霉素，林 可霉素，氨基糖甙类，四环素类，大环内酯类及大 多数β-内酰胺酶类的耐药性较高，对糖肽类抗生素 敏感性较好 尚未发现对万古霉素或去甲万古霉素耐药的葡萄球 菌 临床重要致病菌耐药现状 肠球菌的多重耐药现象较为普遍，对林可霉素，氨基糖甙类，四环素类，大环内脂类及大多数β-内酰胺酶类的耐药性均较高 屎肠球菌的耐药率高于粪肠球菌，但两者对万古霉素，去甲万古霉素和替考拉宁的耐药率尚处于较低水平 临床重要致病菌耐药现状 2000-2001年度 331株肠球菌:万古霉素，去甲万古霉素和替考拉宁敏感 553株肠球菌：仅18株对万古霉素耐药 1994到2001年NPRS连续7年监测结果： ICU常见G-致病菌对头孢他定，头孢噻肟，头孢哌酮/舒巴坦和环丙沙星的总体敏感性下降，但对亚胺培南和哌拉西林/他唑巴坦的总体敏感性仍保持相对稳定 临床重要致病菌耐药现状 铜绿假单胞菌：对美洛培南，亚胺培南，头孢他定，头孢哌酮/　舒巴坦，头孢吡肟，阿米卡星的敏感性好，耐药率均在30%以下 不动杆菌：对碳青霉烯类敏感性90%以上，其次头孢哌酮/舒巴坦 嗜麦芽窄食单胞菌：院内感染率逐年增加，替卡西林/克拉维酸　和头孢哌酮/舒巴坦以及喹诺酮类和磺胺类药物的敏感性较高 肠杆菌属：对三代头孢菌素和氨曲南的耐药率显著高于大肠杆菌及肺炎克雷柏杆菌，对碳青霉烯类抗生素敏感性较高，大肠杆菌对喹诺酮类药物的耐药率超过50% 增加感染机会 延误治疗时间：病毒感染用抗生素干扰诊断机会感染 正常菌群平衡破坏：菌群失调、定位转移、内源性感染 免疫系统抑制 合理用药的四条标准 WHO, 2001 费用合理 用药方案能产生最佳的临床疗效 尽可能减少或避免不良反应 把耐药性形成的可能降到最低 3R原则 Right patient Right time Right antibiotic Right Patient 细菌感染的正确诊断--困难 疾病严重程度和影响预后的宿主因素(基础疾病、依从性、年龄、影响药物选择的合并症…) Right Time 何时开始抗菌治疗（初始经验性治疗） 何时或何种情况下调整治疗用药或方案 何时结束抗菌治疗（疗程） Right Antibiotic 参考依据： 可能的病原体（流行、临床、实验室） 病情严重程度 本地区的耐药情况 药理（抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、不良反应、耐药影响） 先前抗生素应用 正确选择抗生素 天然青霉素抗菌谱 青