clsi临床微生物实验室标准解1.doc

CLSI临床微生物实验室标准解读葡萄球菌 CLSI 临床微生物实验室标准解读 第一辑 2009年CLSI (M100-S19)中葡萄球菌属药敏更新部分 中国医学科学院北京协和医院 王辉 陈宏斌 2009年CLSI在版式上的显著变化是将K-B法和MIC法放在同一个表格中，方便比较。对于葡萄球菌属，主要有以下更新和变化：一是去除凝固酶阴性葡萄球菌苯唑西林纸片扩散法试验；二是删除了万古霉素纸片扩散法的药敏折点；三是增加了金葡菌莫匹罗星高水平耐药性的检测。 一、β-内酰胺类的变化 2009年CLSI指出在报告青霉素对葡萄球菌敏感之前，即当MIC≤0.12μg/ml或抑菌圈直径≥29 mm，需要做可诱导的β-内酰胺酶试验。其操作如下：将分离菌株传种至血平皿或MH琼脂上，贴上作为诱导子的苯唑西林或头孢西丁纸片，35孵育16-18h，挑取抑菌圈边缘的细菌做b-内酰胺酶试验。b-内酰胺酶试验阳性可以预测青霉素、氨苄西林、阿莫西林、羧苄青霉素、替卡西林、美洛西林和哌拉西林耐药。在检测MRS时，金葡菌、路登葡萄球菌和其它凝固酶阴性葡萄球菌(CoNS)对苯唑西林的折点和选取的药敏方法有所不同，具体见表1(见下页)。在CoNS(除外路登葡萄球菌以外)中，由于苯唑西林纸片扩散法存在太多假“R”，所以此法被去除，而是采用头孢西丁纸片法、苯唑西林/头孢西丁MIC法检测mecA介导的苯唑西林耐药。对于由CoNS(除外表皮葡萄球菌)引起的严重感染，当苯唑西林MIC值在0.5-2μg/mL之间时，应当检测该菌株是否产mecA基因或PBP2a(图1)。利用头孢西丁检测mecA 介导的苯唑西林耐药所推荐的质控菌株是金葡菌ATCC25923-mecA阴性(抑菌圈直径23-29mm)和金葡菌ATCC43300-mecA阳性(抑菌圈直径≤21mm)。 图1 CoNS*苯唑西林MIC结果报告策略 ? 表1. MRSA的检测方法及判定折点 菌名 药物浓度 抑菌圈直径折点(mm) MIC解释标准(mg/mL) 备注 ? ? S I R S I R 头孢西丁可以用作苯唑西林耐药检测的替代药。根据头孢西丁的结果报告苯唑西林敏感或耐药??? ? 金葡菌 ?1mg苯唑西林纸 ?≥13 ?11-12 ?≤10 ?≤2 ?- ?≥4 路登葡萄球菌 ?1mg苯唑西林 ?- ?- ?- ?≤2 ?- ?≥4 金葡菌、路登葡萄球菌 ?30mg头孢西丁 ?≥22 ?- ?- ?≤4(头孢西丁) ?- ?≥8(头孢西丁) CoNS(除外路登葡萄球菌) 1mg苯唑西林 ?- ?- ?- ≤0.25 ?- ≥0.5 CoNS(除外路登葡萄球菌) ?30mg头孢西丁 ?≥25 ?- ?≤24 ?- ?- ?- ? ? ? ? ? ? ? 二、糖肽类耐药性的检测 2009年CLSI推荐采用MIC法检测所有葡萄球菌对万古霉素的敏感性，去除了纸片扩散法。这是因为纸片扩散法不能区分万古霉素敏感、中介耐药的葡萄球菌。图2显示采用Etest测定万古霉素对金葡菌的MIC为8mg/ml，为“I”，而采用纸片扩散法，抑菌圈直径为17mm，为“S”。万古霉素纸片扩散法仅仅对于检测含vanA的金葡菌(VRSA)是可靠的。如果抑菌圈直径≥7mm，需要检测万古霉素的MIC值。对万古霉素MIC值升高的金葡菌(MIC ≥4mg/mL)和CoNS(MIC≥8mg/mL)需要送往参考实验室进一步确证。目前的研究没有重新评估替考拉宁纸片扩散法的折点，因此纸片扩散法能否将替考拉宁中介、耐药的葡萄球菌与敏感的菌株区分开来还不清楚。2009CLSI明确指出采用含6mg/ml万古霉素脑心浸液(BHI)琼脂筛选万古霉素MIC≥8mg/ml的金葡菌，具体步骤如下：制备含6mg/ml万古霉素脑心浸液(BHI)琼脂，将待测菌株调整到0.5麦氏单位菌悬液，用加样枪吸取10ml菌悬液点种到制备好的琼脂板上，或者是用菌悬液浸湿棉签并拧干多余的液体，在制备好的琼脂板上点种直径10-15mm的面积，35±2空气孵育24小时，1个菌落或薄膜生长即可推测为万古霉素敏感性下降金葡菌。进一步的试验是用确证的MIC方法检测在筛选平皿上生长金葡菌对万古霉素的MIC值。BHI琼脂筛选法不能稳定地检测所有万古霉素中介金葡菌，一些万古霉素MIC为4mg/ml的金葡菌不能在琼脂板上生长。推荐的质控菌株是粪肠球菌ATCC29212(敏感)和粪肠球菌ATCC51299(耐药)。异质性万古霉素中介金葡菌(hVISA)是指子代中含万古霉素MIC值8-16mg/ml的细胞，大多数发生于万古霉素治疗的病人，hVISA可能造成万古霉素治疗失败。采用标准的万古霉素MIC试验，一些hVISA的MIC值在1-2mg/ml之间，CLSI中还没有检测hVISA的特异方法。?