d病历书写规范2012年 2.ppt

病历书写基本规范;基 本 要 求;基 本 要 求;病案首页书写要求;修改病历; 日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。 (二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。 入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。;;门急诊病历; 入观察室记录书写内容： (一)一般项目包括患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号、工作单位、住址、联系电话、入观察室时间、观察床位号、急诊留住观察病历号等。 (二)主诉、现病史、既往史、过敏史等。 (三)体格检查及辅助检查（重要体征、检验和检查结果）。 (四)初步诊断和诊疗措施，医师签名。 病程记录内容包括记录日期和时间、病情变化和治疗情况、辅助检查结果、医师签名等。 (一)记录时间应准确到分钟。 (二)上级医师查房时应记录查房内容，查房医师姓名和职称。 (三)留住观察期间，患者病情突然变化时应随时记录。 (四)病危、病重，或特殊诊疗时，需患者或家属签署知情同意书等医学文书。 (五)出观察室需有记录。留观时间不超过48小时。;住 院 病 历 书 写 内 容 及 要 求 ;首次入院记录;首次入院记录;平 顶 山 市 第 一 人 民 医 院;书写注意事项;主诉;现病史;现 病 史;现 病 史;相 关 病 史 ;相 关 病 史;体 格 检 查 ;辅 助 检 查 ;辅助检查;初 步 诊 断（位于中线偏右侧书写）;初步诊断（ √ ）;再次或多次入院记录 (相关病史);不足24小时出入院 记录;病 程 记 录 ;首 次 病 程 记 录 ;2010年3月1日9：00 首次病程记录示例 患者张三，男，60岁，河南林县人，农民，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余于2010年3月1日8：30入院。病例特点：（1）老年患者男性，农民。反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。起病缓慢，病情进行性加重，病程较长，起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。22年来，主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫样，每日30～50ml左右。（2）体格检查：T37.8℃ P92次/分 R24次/分BP170/90mmHg 心尖部有舒张期震颤,心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺底闻及细湿罗音,且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。（3）辅助检查：白细胞计数14.5×109/L，中性81%，胸透见心影普遍增大，以向左下增大为主，伴有肺内淤血征象。心电图提示快速心房颤动，右室肥厚。根据病例特点 ?初步诊断风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣狭窄及关闭不全，充血性心力衰竭。诊断依据：--------- ;鉴别诊断： 病人肝脾肿大、腹水、黄疸应与肝炎、血吸虫病相鉴别，根据心脏病22年，全心衰10年，反复发生浮肿，而无肝炎、血吸虫病等病史，故考虑为慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。病人心衰症状加重，通常与感染、风湿活动、洋地黄用量不足或过量、电解质紊乱等因素有关。此次病人咳嗽、咯痰、低热、白细胞计数增高，原有慢性咳嗽、咯痰史10年，说明有慢性支气管炎感染加重存在。同时病人长期应用地高0.25mg/d，仍有心衰加重，但无黄视、绿视、恶心、呕吐；心电图除心房纤颤外，无其他严重心律失常及传导阻滞现象，故考虑为洋地黄用量不足。诊疗计划：1．查血沉、抗O及C反应蛋白、电解质、肝功能、HBsAg、AFP、血浆蛋白。2．超声心动图、胸部正侧位吞钡X线摄片，肝、脾超声检查。3。强心，利尿，抗感染；慎用洋地黄，慎防过量。4、注意卧床休息，低盐饮食，观察心率、心律及尿量。 ;日 常 病 程 记 录 ;日常记录书写要求; 日常病程应重点记录患者的病情变化，确定诊断时间，诊疗依据和治疗效果，会诊意见执行情况，输血过程与反应情况，拟作检查（检验）的原因和结果分析，临床观察指标的变化，临床病情变化与处理方法等。 告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况。 术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术后连续3天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录。 合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录。;上 级 医 师查 房 记 录 ;疑难病例讨论记录 ;;交(接)班记录 ;;转 科 记 录 ;阶 段 小 结 ;抢 救 记 录 ;死亡情