hbv母婴传播阻断现状与进展.ppt

HBV母婴传播阻断 中山大学附属第三医院 妇产科 我国一般人群的HBsAg阳性率高达10～15% 广东省高达17% 母婴传播是我国乙肝传播的主要方式。 感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生期感染 HBV 者中, 大多数将发展成慢性感染者。 慢乙肝-肝硬化-肝癌 HBV母婴传播的途径 宫内传播 产时传播 产后传播 生殖遗传传播 宫内传播 宫内传播是重要途径,一旦发生，产时、产后阻断 可能失败 发生率：各家报道相差大 9.1-36.7% 我院最近统计约8% 宫内传播 宫内传播可能机制： 胎盘渗漏学说： 胎盘屏障受损微血管破裂母血渗漏而进入胎儿循环 尚存在争议 宫内传播 细胞源性胎盘感染学说： 母血HBV首先感染蜕膜细胞经绒毛间隙，再感染相邻绒毛，包括滋养细胞和绒毛间质细胞，并进一步侵袭绒毛毛细血管内皮细胞，在胎盘组织中逐层“细胞传递”最终感染胎儿 研究较多且被普遍认同 宫内传播 母胎细胞转运学说，也即外周血单个核白细胞（PBMC）感染学说： 母血中感染HBV的PBMC也可穿透胎盘屏障感染胎儿，因此，母亲血清HBV DNA阴性的新生儿也能发生宫内感染 尚存争议 产时传播 是HBV母婴传播的最主要途径 产时吞咽含HBV的母血、羊水、阴道分泌物 在分娩过程中因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂，母血渗漏入胎儿血循环中，只要有10-8ml进入胎儿体内即可使乙肝传播 产后传播 接触母亲唾液 母乳喂养：母血HBsAg、HBeAg、抗HBc均阳性 时，母乳HBV-DNA出现率为100% 生活上密切接触 生殖遗传传播 带有HBV DNA的生殖细胞随受精卵的分裂而不断分裂增殖, 将HBV直接传给胎儿 一般认为发生率低 女性患者HBV DNA可穿过透明带和卵膜, 进入卵母细胞并整合到染色体上； 男性患者精子头的膜部和核心部可携带HBV DNA， 感染HBV DNA的精子仍可穿过透明带, 顺利完成受精过程 影响HBV母婴传播的因素 母体HBV传染性：HBV-DNA、HBeAg（+） 母体合并有导致胎盘屏障破坏的因素,如先兆早产、流产、绒毛活检、羊膜腔穿刺等均可增加胎儿感染的机会 病毒变异，病毒基因型 胎儿对HBV宫内感染的遗传易感性不同 分娩方式、喂养和接触 阻断措施 HBV母婴传播的阻断方法 孕前阻断 孕前筛查 阴性者接种乙肝疫苗 丈夫阳性者注意生活接触 妻子阳性者选择肝功正常和HBVDNA较低时妊娠 孕期阻断 无成熟统一方案 争议最多 患者最担心 医生最无奈 孕期阻断 曾经使用的方法 孕晚期注射乙肝免疫球蛋白 一度流行，饱受争议 孕晚期抗病毒治疗 孕期阻断 关于孕期注射HBIG 复旦大学儿科医院朱启榕教授课题组研究认为HBIG孕期使用有效，后全国大面积使用。 方法：28，32，36周各肌注 HBIG　200IU 　各种“改良法”　 不同孕周，不同间隔，不同剂量 孕期阻断 关于孕期注射HBIG 支持者理由 中和病毒，降低母体病毒负荷 HBIG经胎盘到达胎儿体内，给胎儿以被动免疫的作用 可增加患者心理安慰 孕期阻断 关于孕期注射HBIG 传染病学教科书意见：第五版有一句话－据说有效，其他版未再提及 妇产科学教科书意见：第六版主张用，其他版未提及。 HBIG说明书曾将乙肝母婴阻断列入适应症 孕期阻断 关于孕期注射HBIG 近年来反对者众，以庄辉教授为首 　理由： 200IU　HBIG不足以降低母体病毒量 肝移植患10000IU　HBIG尚有复发 由于病毒生长周期短，HBIG肌注后很快消耗完毕，到胎儿体内极少 有研究检测注射HBIG前后母体HBVDNA无差别，新生儿未检出乙肝表面抗体 孕期阻断 关于孕期注射HBIG 没有哪个国家、哪个正规组织提倡使用 孕期不用HBIG，阻断成功率达95%以上 HBIG可能危害 　$血制品，可能传播HIV，HCV等 　$与HBsAg形成免疫复合物，影响肾脏， 　　微循环 　$病毒变异，现有乙肝疫苗对之无效 孕期阻断 关于孕期注射HBIG 我院千余例随访资料显示 1. 孕期是否注射HBIG与新生儿感染无关 2.乙肝孕妇新生儿出生时总感染率8% 3.经联合免疫6月龄时感染率为1% 4.阻断失败者均为病毒高负荷者106以上 因而，我院资料不支持孕期注射HBIG 孕期阻断 孕晚