【acei治疗慢性心衰】医学课件.ppt

ACEI副作用：肾功能恶化(3) 血清肌酐水平轻度增高不是停用ACEI 的指征，特别是如果尿素或肌酐清除率的下降并未引起症状、尿钠排泄量并未减少（用或不用利尿剂时） 动脉灌注压维持适当情况下，血清肌酐增高1倍以上时可考虑减少ACEI 剂量，或用其他血管扩张剂代替 ACEI副作用：肾功能恶化(4) 血尿素氮或肌酐水平增高本身不是禁用ACEI指征。原有肾功能不全患者虽然更容易发生肾功能恶化或高血钾，但仍有必要试用小剂量的ACEI。此时福辛普利可能较合适，其他制剂须根据肌酐清除率调整剂量。 在很多原发性肾脏疾病的患者中，ACEI 能改善肾功能或减慢肾功能恶化的进程 ACEI副作用：咳嗽(1) Israili收集1992年前400多篇文献， 使用ACEI患者咳嗽发生率为0%~39% 多数5%~20% ＞1000例的10项研究中，咳嗽发生率1%~7% 亚洲华人人群中，有咳嗽发生率44%的报道 女性咳嗽发生率明显高于男性 心力衰竭患者中咳嗽常见 SOLVD治疗试验，安慰剂组31% / 依那普利组37% SOLVD预防试验，安慰剂27.3% / 依那普利33.8% ACEI副作用：咳嗽(2) 无痰阵发性干咳，常伴咽后壁发痒感 通常在治疗最初几个月内发生 若不停药，持续存在，镇咳药无效 停药后1~14天内消失，少数患者≥ 4 周才停止 再次给予同一或另一种ACEI 后咳嗽通常复发 停药后咳嗽消失，无长期不良后果 不会导致肺功能异常 哮喘患者并不特别容易发生ACEI 有关的咳嗽 ACEI副作用：咳嗽(3) 考虑其他咳嗽原因(如肺充血)并予以排除 识别ACEI 咳嗽，避免不必要诊断试验/治疗 高血压患者: 可停药观察几天或暂时用另一种降压药代替治疗 停药后咳嗽消失和再给药后咳嗽复发，强烈提示ACEI 是致咳原因 慢性咳嗽患者:可能不适宜采用ACEI 治疗 ？ 机制仍不明确，缓激肽或P 物质积聚有关？ ACEI 副作用：咳嗽(4) 目前尚无公认有效的治疗药物 有报道称凝血恶烷A2 在由激肽调节的咳嗽中起重要作用：9 例依那普利引起咳嗽的高血压患者，在继续服用依那普利的情况下，接受凝血恶烷合成酶拮抗剂匹可他胺治疗后，72小时内8 例患者咳嗽完全消失 有报道用非类固醇类抗炎药吲哚美辛或钙拮抗剂硝苯地平后，ACEI 所致咳嗽减轻或消失 ACEI 副作用：咳嗽(5) AⅡ拮抗剂或肼屈嗪+硝酸异山梨酯替代治疗 减少ACEI 剂量？ 换用另一种ACEI (福辛普利、咪达普利) ? 由于长期ACEI 治疗给心力衰竭患者带来明确益处，故若咳嗽不很严重，应鼓励坚持服药 部分患者在坚持服用依那普利的过程中，随着临床充血症状的改善，干咳趋向于减轻 ACEI副作用：血管性水肿(1) 发生率0.1%~0.2%，黑人发生率较高 通常在开始治疗后数小时~1 周内、也可数年后发生 嘴唇、舌、口腔、咽喉、鼻或其他脸面部位的局限性肿胀为特征 发病机制涉及免疫过程、介质系统（如缓激肽、组胺、P物质和前列腺素）、ACE基因多态性和酶缺陷 少见，但可威胁生命，临床上必须提高警惕 发生血管性水肿的患者，终生避免使用任何ACEI 有血管性水肿病史的患者，不得尝试ACEI 治疗 ACEI副作用：血管性水肿(2) 一旦发生，立即停药。保护呼吸道，并酌情使用肾上腺素、抗组胺药或皮质激素。 停用ACEI 后，应立即考虑替代治疗 高血压长期治疗的替代药物较多：?阻滞剂、钙拮抗剂、利尿剂、 AⅡ受体拮抗剂 心力衰竭长期治疗的替代药物缺少：肼屈嗪+硝酸异山梨酯。AⅡ受体拮抗剂？ 文献已报道AⅡ受体拮抗剂可引起血管性水肿 ACEI的药物相互作用 与钾盐或保钾利尿剂同用，引起高钾血症 用利尿剂患者对ACEI的低血压作用特别敏感 非类固醇类抗炎药可减弱ACEI的抗高血压、抗心力衰竭效益；阿斯匹林还通过阻断由激肽调节的前列腺素合成，减弱ACEI 治疗心衰时的血流动力学作用 多数专家认为，阿斯匹林与ACEI 存在不利相互作用的资料尚不充分，目前没有必要改变这两类药物经常同时使用的临床做法 ACEI治心衰：临床应用现状(1) 治疗心力衰竭/左室收缩功能异常，效益公认 医疗中心/教学医院中，心力衰竭患者的ACEI使用率及其推荐剂量使用率已明显增加 总体而言，ACEI使用率仍然太低 在美国，应使用ACEI 的患者仅30~50%正在使用 ACEI 所用剂量常常明显低于目前推荐剂量 ACEI 使用不足的原因大多数并非耐受性问题 ACEI治心衰：临床应用现状(2) 缺乏证据的想法/做法 某些患者（如血压偏低或轻度肾功能不全）副作用危险太大，应常规避免使用ACEI ACEI治疗过程中发生轻度无症状性血压降低或肾功能异常的患者，应立即停药 小剂量和大剂量同样有效，可减少副作用 剥夺患者通过ACEI 治疗得益的机会