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二级医院评审标准 医院感染管理要求
二级综合医院医院评审中 医院感染管理要求;内容
第三章患者安全
四、执行手卫生规范,落实医院感染控制
的基本要求 2条2款
第四章 医疗质量安全管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进 1条1款
八、重症医学管理与持续改进 1条1款
九、感染性疾病管理与持续改进 3条5款
十五、临床检验管理与持续改进 1条1款
十九、医院感染管理与持续改进 7条15款
二十、血液净化管理与持续改进 5条11款
二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进 1条1款;内容
第五章 护理管理与质量持续改进 3条 6款
第六章 医院管理八、后勤保障管理 1条 3款
共 25条46款
第七章 日常统计学评价
六、医院感染控制质量监测指标;注解;;有手部卫生管理相关制度和实施规范
手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%
3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求
1、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求( )
对员工提供手卫生培训
有手卫生相关要求的宣教、图示
手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%
;第四章 医疗质量安全管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进 ;第四章医疗质量安全管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进 ;1、有医院感染管理相关规定,对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标,并能切实执行( )
医务人员及相关人员遵循手卫生规范,有相应的设备
有消毒剂管理的相关规定,明确有效浓度范围、物品浸泡时间等
有医疗废物管理相关规定及措施
有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染,留置导尿管相关性感染等相关制度及措施
落实抗菌药物临床使用相关规定 ;第四章医疗质量安全管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进;4.9.2感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定,按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者,不得推诿或者拒绝???诊传染病感染者或传染病患者
1、根据相关法规要求设置感染性疾病科,其建筑规范、医疗设备和设施,人员应符合国家有关规定
有感染性疾病患者就诊流程规定并公示
有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责,并执行
感染性疾病科医师具有感染性疾病的诊断能力,具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识,接受过内科学训练且具有丰富的临床经验
对医护人员进行相关制度、规范的培训
;2、对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训
有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划 (查看培训主管部门培训计划及培训内容 )
落实培训计划,考核合格后方可上岗,对不合格人员实行离岗再培训 ;4.9.3根据标准预防的原则,采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品,并按照《医疗废物管理条例》处理废物
1、为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品,根据标准预防的原则,采取标准防护措施
有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定,防护措施适宜
医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准,配置完整、充足,便于医务人员获取和使用(查看消毒与防护用品的??置)
凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套 ;2、按照《医疗废物管理条例》要求,规范处理医疗废物
制定医院医疗废物(包括污水处理)管理制度与处理规范
各类医疗废物、污水处理符合相关规范(实地检查医疗废物、污水处理情况,提问2-3名医疗废物、污水处理人员对相关规定的知晓与执行情况)
对相关人员进行培训,医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行 ;第四章 医疗质量安全管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进;第四章 医疗质量安全管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进 ;1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员,负责医院感染管理工作
2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议,有会议记录或会议简报
3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员
4.有上述组织的工作制度与职责
5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标,并依据上级部门与医院感染的有关要求,制定工作实施计划并落实
6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行 ;医院感染管理委员会:
是医院感染管理的最高决策组织,其组成应是多
学科、多部门的——由医院感
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