恶性血液病粒缺期感染的防治 孔.ppt

恶性血液病粒缺期感染的防治 昆山市第三人民医院血液科 孔 荣 ＃恶性血液病粒缺期感染的基本情况 ＃恶性血液病患者易发感染的原因＃恶性血液病患者发生感染的常见致病微生物 ＃恶性血液病患者粒缺期感染初始状况评估 ＃恶性血液病患者粒缺期感染的风险评估 ＃恶性血液病患者粒缺细菌感染的经验性治疗 ＃病毒和真菌的治疗 ＃关于感染的预防 恶性血液病粒缺期感染的基本情况 随着治疗水平的不断提高，恶性血液病（haematological malignancies,HM）的缓解率和长期生存率也不断提高，但HM患者粒缺期伴发感染的问题仍是一个较难解决的问题。 由于患者和治疗的双重原因，近数十年来致病细菌谱也发生了较大变化，从而使得对感染的处理也变得越来越复杂。 恶性血液病粒缺期感染的基本情况 HM患者化疗过程中及化疗后、骨髓移植预处理时及移植后造血重建之前，一般都会出现一段粒细胞极度缺乏的时期，若中性粒细胞绝对值计数（ANC）在0.5×109/L以下，则进入粒缺期。 有时ANC虽在0.5-1.0×109/L之间，但预计在极短的时间内ANC会快速下降，这种情况下的处理原则也视同粒缺期。 恶性血液病粒缺期感染的基本情况 HM患者中，骨髓抑制或造血尚未重建引起的粒缺是诱发感染的最直接的因素，粒缺的程度和持续时间与感染的发生率呈高度正相关。有数据表明ANC在0.1×109/L以下并持续3周以上时，感染的发生率是100%。 粒细胞减少患者感染的特点 恶性血液病粒缺期感染的基本情况 发热是粒缺期感染的最主要症状，往往也是唯一的症状，热型没有特异性。根据IHS（免疫缺陷宿主协会）的标准，口腔温度超过38.5℃或者24小时内三次以上测量体温都超过38℃，则高度怀疑感染已经发生。 恶性血液病粒缺期感染的基本情况 目前，感染仍是HM患者自然病程和治疗过程中的严重并发症和主要致死原因之一。如何有效处理HM患者的感染，尤其是粒缺期感染，是一个迫切需要解决的问题，也是影响患者生活质量和长期生存的关键因素之一。 ＃恶性血液病粒缺期感染的基本情况 ＃恶性血液病患者易发感染的原因＃恶性血液病患者发生感染的常见致病微生物 ＃恶性血液病患者粒缺期感染初始状况评估 ＃恶性血液病患者粒缺期感染的风险评估 ＃恶性血液病患者粒缺细菌感染的经验性治疗 ＃病毒和真菌的治疗 ＃关于感染的预防 恶性血液病患者易发感染的原因 ※ 致病微生物的入侵 (引发感染) ※ 机体防御屏障功能的削弱(导致易感) ※ 正常免疫功能的损伤 (导致易感) 恶性血液病患者易发感染的原因 恶性血液病患者易发感染的原因 恶性血液病患者易发感染的原因 感染的发生往往是这两种因素同时作用的结果 例如： 异基因造血干细胞移植后T淋巴细胞功能的受损使受体容易发生病毒感染，化疗药物对正常免疫细胞的杀伤以及化疗引起黏膜的破坏和炎症，深静脉置管，骨髓穿刺等影响到皮肤黏膜完整性和连续性，为致病微生物的聚集和入侵提供了很好的通道，使得感染发生的可能性大大增加。 恶性血液病患者易发感染的原因 另外，实验室及临床的观察都发现了某些化疗药物和激素可以明显的降低中性粒细胞的吞噬和迁移能力。 恶性血液病患者易发感染的原因 有人专门研究了骨髓移植后黏膜炎的程度（反应入侵通道的开放程度）和粒细胞数量的关系，下图列出了利用四种不同的积分评估系统观察的结果，可以清楚看出粒细胞下降到最低的时刻正是黏膜炎最重的阶段。（阴影部分代表粒细胞数量，曲线代表黏膜炎严重程度积分） 恶性血液病患者易发感染的原因 ＃恶性血液病粒缺期感染的基本情况 ＃恶性血液病患者易发感染的原因＃恶性血液病患者发生感染的常见致病微生物 ＃恶性血液病患者粒缺期感染初始状况评估 ＃恶性血液病患者粒缺期感染的风险评估 ＃恶性血液病患者粒缺细菌感染的经验性治疗 ＃病毒和真菌的治疗 ＃关于感染的预防 恶性血液病患者发生感染的常见致病微生物 HM患者发生感染的致病微生物包括细菌、病毒、真菌以及寄生虫等。 恶性血液病患者发生感染的常见致病微生物 特点： 在过去的30多年里，HM患者粒缺期感染的致病菌谱发生了较大的变化 恶性血液病患者发生感染的常见致病微生物 菌群演变： 50－60年代:金黄色葡萄球菌感染占绝对优势 ↓ 70－80年代：革兰氏阴性杆菌成为主要的致病菌， 此时大肠埃希杆菌属、克雷白杆菌属以及假单胞菌属的感染比较常见 ↓ 90年代以后：革兰氏阳性菌比例明显升高 感染病原菌的变化 恶性血液病患者发生感染的常见致病微生物 出现革兰氏阳性菌逐渐增多的原因： ※ 深静脉置管的广泛使用 ※ 深化疗所致消化道黏膜破坏 ※ 早期代喹诺酮类抗生素预防性使用，抑制了革兰氏阴性