慢性心力衰竭诊断治疗12.29.ppt

慢性心力衰竭药物治疗 韩晓丹 分类 一、利尿剂 二、血管紧张素转换酶抑制剂(I类，A级) 三、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 四、β受体阻滞剂(I类，A级) 五、地高辛(Ⅱa类，A级) 六、醛固酮受体拮抗剂(I类，B级) 七、神经内分泌抑制剂的联合应用 八、其他药物 利尿剂应用要点 3、利尿剂必须最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速。数小时或数天内即可发挥作用．而ACEI、β受体阻滞剂则需数周或数月。 4、利尿剂应与AcEI和β受体阻滞剂联合应用 (I类，C级)。 5、襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者(I类，B级)。 6、利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d，托拉塞米10 mg/d)，逐渐加量。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。一旦病情控制(肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定)即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。 7、长期服用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时，应严密观察不良反应(如电解质紊乱、症状性低血压以及肾功能不全)的出现。 8、在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留。则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化、终末器官灌注不足的表现，应继续利尿并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺。 9、出现利尿剂抵抗时(常伴有心衰症状恶化)的处理对策：呋塞米静脉注射40 mg，继以持续静脉滴注(10 ～ 40 mg/h)；可2种或2种以上利尿剂联合使用；或短期应用小剂量的增加肾血流的药物(如多巴胺100～250ug/min) ACEI应用要点 1、全部慢性心衰患者必须应用ACEI，包括阶段B无症状性心衰和LVEF40％～45％者，除非有禁忌证或不能耐受，ACEI须终身应用。阶段A人群也可应用。 2、ACEI禁忌证：对ACEI曾有致命性不良反应(如严重血管性水肿)、无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用。以下情况须慎用：(1)双侧肾动脉狭窄，(2)血肌酐水平显著升高[265.2 umol/L(3mg/dL)]，(3)高血钾症(5.5mmoL/L)，(4)低血压(收缩压90mmHg、待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI，(5)左室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病)。 3、ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用。 4、ACEI与β受体阻滞剂合用有协同作用。ACEI与阿司匹林合用并无相互不良作用。对冠心病患者的利大于弊。 (1)采用临床试验所规定的目标剂量，如不能耐受。可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。 (2)从极小剂量开始，如能耐受则每隔1～2周剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化。一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。 (3)起始治疗后1～2周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。肌酐增高30％为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。肌酐增高30％～50％为异常反应，ACEI应减量或停用。 (4) 应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂时。ACEI应减量，并立即应用襻利尿剂。如血钾5.5 mmoL/L，应停用ACEI。 ARB应用要点 1、ARB可用于A阶段患者，以预防心衰的发生；亦可用于不能耐受ACEI的B、C和D阶段患者。替代ACEI作为一线治疗，以降低死亡率和合并症发生率；对于常规治疗(包括AcⅡ)后心衰症状持续存在且LVEF低下者，可考虑加用ARB。 2、各种AIm均可考虑使用。其中坎地沙坦和缬沙坦降低死亡率和病残率的证据较为明确。 3、ARB应用注意事项同ACEI。需监测低血压、肾功能不全和高血钾等。 1、所有慢性收缩性心衰、NYHAⅡ一Ⅲ级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHA I级的患者(LVEF40％)，均必须应用β受体阻滞剂。且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。 2、NYHAⅣ级心衰患者需待病情稳定(4天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用。 6、推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。必须从极小剂量开始【琥珀酸美托洛尔12.5 mg/d，比索洛尔1.25mg/d，卡维地洛3.125 mg、2次/d)。每2—4周剂量加倍。结合中国国情。也可应用酒石酸美托洛尔片，从6.25 mg、3次/d开始。 7、以用药后的清晨静息心率55一60次/min为达到目标剂量或最大耐受量。但不宜低于55次/min。也不按照患者的治疗反应来确定剂量。 应用时需注意监测 (1)低血压：一般在首剂或加量的24一48h内发生。首先