新版江苏省中医病历书写格式及内容(三).doc

江苏省中医病历书写格式及内容 第三章 病程记录及其他记录书写格式及要求 第一节 首次病程记录 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。正中书写“病程记录”，另起一行顶格书写记录的时间，X年X月X日X时X分。 首次病程记录的内容包括一般项目、现病史、有关体检、病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1.×年×月×日×分 姓名、性别、年龄，因XXX症状，XX时间，以“XX”病，于X年X月X日X时X分经门诊（急诊或由X医院）收（转）入院。 2．病例特点： （1） 病史： （2） 查体： （3） 辅助检查 应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。要求语言精练、重点突出、特点鲜明。 3.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断) 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。 （1）中医辨病辨证依据及鉴别诊断:中医疾病、症候诊断的依据。针对主病总结归纳四诊资料，对病因、病机、病位、病性、病势演变进行分析，得出辨证结论。中医类证鉴别：包括疾病和证型的鉴别。 （2）西医诊断依据及西医鉴别诊断：指与本次主要疾病鉴别。鉴别内容按病史、症状、体征、辅助检查进行。鉴别诊断的疾病至少3种。诊断明确的骨折、癌症术后化疗、放疗的可以不写鉴别诊断，但不允许只写“诊断明确，无需鉴别”字样。 如果患者有多种疾病时，只讨论主要诊断及其并发症，不要求对所有疾病进行分析。 4．初步诊断 中医诊断包括疾病诊断和证候诊断，中医疾病诊断写主要疾病诊断。当有2种以上中医疾病诊断时，中医证候诊断只写中医疾病第一诊断。 西医诊断记录此次住院治疗的主要疾病诊断。如为“待查”，应在待查下面，写出临床首先考虑的至少两个诊断。书写要求同入院记录。 5．诊疗计划： 提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。主要的治疗方案，以及为明确诊断需要做的各种检查治疗，依本次疾病的特点制定相应的方案。要有针对性，要写具体内容，不得过于简单。 拟查项目 治疗：列出西医治疗原则、药物及有关内容；中医的治法、方药，需体现理、法、方、药的一致性。汤药每行四味，右下角注明剂量，右上角注明特殊用法煎服法及注意事项）。 ③对调摄、护理、生活起居中宜忌的具体要求。 第二节 日常病程记录 书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。病危病人随时记录，每天记录，并注明具体记录时间（几时几分）；一般病人每1～3天记录一次；慢性病、恢复期及病情稳定的病人可天记录一次；手术后病人应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。 第六节 转科记录 包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成，急诊及时完成。 病人出现他科病情，经有关科室会诊同意转科诊疗的，经治医师在转科前书写转出记录，主治医师审签。转出记录紧接病程记录书写，并在横行中间位置标明“转出记录”，标题居中，左边注明年月日。 内容包括入院日期，转出科室，一般项目，简要病史，体检及其他检查的重要发现，诊断或初步诊断，目前诊疗情况及转科理由；提请接收科注意事项，写明接收科同意转科的医师及意见、医师签名。 　　患者转入后，接收科经治医师应写接收记录，紧接“转出记录”书写，在横行中间位置标明“转入记录”。左边注明年月日时。其内容包括一般项目，主要病史及体征，并从本科的角度补充必要的病史及体格检查，然后提出本科的诊疗计划。 转入记录与转出记录时间间隔不应超过24小时。 第七节 阶段小结 阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结紧接病程记录书写，并在横行中间位置标明“阶段小结”，标题居中，左边注明年月日。(1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院时间,已住院天数；(2)入院诊断；(3)入院后病情变化和诊疗经过；(4)诊断变更的理由及依据和目前诊断；(5)目前存在的问题；(6)今后诊疗计划和注意事项 (7)医师签名。 患者住院30天内必须有阶段小结。当患者检查和治疗告一段落，可以提前进行阶段小结，也可以推后1-2天，但不得超过33天。 交(接)班记录，转科记录可代替阶段小结，再次阶段小结的时间应以转入或接班记录时间为基础进行计算。手术记录不得代替阶段小结。 第八节 抢救记录 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。抢救记录紧接病程记录