月对麻醉质量安全管理与持续改进评价标准.doc

且末县人民医院医务科对麻醉质量安全管理与持续改进评价标准（总分100分） 时间： 2013.年04月20日 评价人：徐栩早 李宝权 评分：92.5分 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 一、质量管理（20） 4 1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进 （1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性 2 　2 （2）缺科室质量管理小组及制度 2 　2 （3）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动 2 　2 （4）科室质量存在问题，改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 1 　1 3 2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录 （1）未按规定召开科室质量与安全工作会议 2 　2 （2）缺改进工作措施及督办记录 2 　2 （3）未体现全面、全过程质量管理 2 　2 5 3、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价， （1）缺麻醉医师资质管理评价制度 2 　2 （2）未建立麻醉医师资质管理评价 1 　1 （3）缺麻醉医师资质管理评价记录 1 　1 （5）抽查不合格，每人次扣0.5分 1 　1 8 4、制定全员培训计划和员工的培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有临床工作统计资料，全员参与质量管理与持续改进的过程 （1）缺全员培训计划、员工的培训计划或无知识更新内容 2 　2 （2）员工对质量管理要求不熟悉 1 　1 （3）未开展新技术新业务工作培训 1 　1 （6）无科室工作统计资料 1 　1 二、医疗规范（25） 7 1、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作 （1）缺诊疗常规和操作规范 3 　3 （2）未落实诊疗常规和操作规范 3 　3 （3）缺诊疗常规和操作规范培训情况记录 1 　1 3 2、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施 （1）缺合理使用麻醉药品的规范 1 　1 （2）无合理使用麻醉药品的督查记录及处理措施 2 　2 7 3、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、手术药品和器材有适度储备 （1）缺麻醉设备操作规程 1 　1 （2）员工不能熟练操作麻醉设备，抽查每人次不合格扣1分 2 　2 （3）缺麻醉设备、术中生命监护系统使用保养记录 2 　1 （4）手术药品器材储备不足 2 　2 8 4、制定具有专业特色的医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案，有对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并落实到位，对员工进行医院感染控制教育，有记录 （1）缺医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案 2 　2 （2）缺针对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序 2 　2 （3）每项制度落实不到位扣1分 3 　3 （4）未对员工进行医院感染控制教育或缺相关记录 1 　1 三、医疗安全（40） 10 1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论 （1）员工对《条例》内容不了解 1 　1 （2）缺科室组织学习《条例》计划及记录 1 　1 （3）医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程序 1 　1 （4）未制定“医疗差错及事故报告处理制度” 2 　2 （5）医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序 1 　1 （6）未建立医疗差错及事故登记本 1 　1 （7）医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分 2 　2 （8）未登记、讨论发生的差错事故 1 　1 8 2、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师分级管理制度，患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成 （1）缺麻醉方案确定过程或实施流程 3 　3 （2）缺麻醉医师分级管理制度 2 　2 （3）未落实麻醉方案确定过程或实施流程 1 　1 （4）未落实