acog指南肌瘤子宫全切术替代方法.doc

ACOG临床指南子宫切除术治疗子宫肌瘤的替代方案 子宫肌瘤（也被称为纤维瘤）是最常见的女性盆腔实性肿瘤，是子宫切除的首要原因。尽管很多患有子宫肌瘤的妇女没有任何症状，可随访监测，不治疗，但有些仍需要积极处理。因为子宫切除术是唯一确切有效且可以减少子宫肌瘤复发的治疗方案，所以它仍然是最常见的治疗方式。许多患者希望保留生育功能或者即使已经完成了生育功能，仍希望能保留子宫，因此她们寻求一种能替代子宫切除术的治疗方法。随着越来越多子宫切除替代治疗方案的出现，对其疗效和风险进行阐述显得尤为重要。这篇指南的目的在于综述了关于能替代子宫切除治疗子宫肌瘤的药物和手术治疗方案，并提供治疗建议。 背景 子宫肌瘤患者就诊的最常见症状是异常子宫出血和盆腔压迫症状。与子宫肌瘤相关的异常子宫出血常常表现为月经量多和月经时间延长，常常导致缺铁性贫血。出血量大可能会严重干扰妇女的日常生活。然而，并非所有的子宫出血都是由于子宫肌瘤所致，应该排除其他引起异常子宫出血的原因。患者描述的其他关于子宫肌瘤的盆腹腔不适经常被描述为盆腔压迫症状。除此之外，子宫肌瘤也可影响邻近的器官，导致性交困难、排尿或排便困难。 子宫肌瘤很常见，有些研究报道其发生率在50岁以下的白人妇女为70%，在黑人妇女则高于80%。子宫肌瘤的大小差异很大，可表现为浆膜下、肌壁间、粘膜下、有蒂和多部位。症状和治疗方案选择要根据肌瘤大小、数目和肌瘤的生长部位决定。目前仍缺乏一种简单的、便宜的、安全的长期的药物治疗方案，大多数有症状的患者仍然需要手术治疗。 子宫切除术的替代治疗方案 在选择子宫切除术的替代方案是，必须考虑到替代方案的有效性和安全性。必须认识到替代方案都有肌瘤复发的可能或先前存在未被发现的小肌瘤可能会显著的生长需再次治疗。因此必须权衡疾病复发风险和子宫保留所带来的潜在益处，例如减少了术后患病率和保留了生育功能。手术的并发症很少导致子宫意外切除。 药物治疗甾体类避孕药和非甾体类抗炎药物 甾体类避孕药（雌激素和孕激素复方制剂或单独的孕激素类药物）被广泛的用于治疗月经异常。它们常常是治疗伴或不伴子宫肌瘤的异常子宫出血和治疗痛经的一线药物。然而，循证医学研究表明目前的药物治疗仅仅短期缓解症状，最终转向手术治疗的概率依然很高。 有关雌、孕激素治疗子宫肌瘤疗效的数据比较局限。雌激素和孕激素（通常为口服避孕药）可控制出血症状而不会导致子宫肌瘤进一步生长。然而，有关孕激素治疗子宫肌瘤的研究结果较为复杂。尽管有些小样本研究表明在孕激素治疗的过程中，子宫肌瘤变小，其他采用单独孕激素或孕激素结合GnRH-a的研究均发现在治疗过程中子肌瘤体积或子宫体积增大。因此，采用口服避孕药治疗子宫肌瘤时，推荐严密监测肌瘤或子宫体积。流行病学研究还表明复方口服避孕药和单独孕激素可降低子宫肌瘤发展成为有明显临床症状的风险。非甾体类的抗炎药物在减少痛经方面有效，但是没有研究表明其可改善子宫肌瘤导致的痛经。 左炔诺酮宫内缓释系统所致的全身影响最小，且能作用于局部子宫内膜，能非常有效的治疗月经量过多。一些小样本研究表明该系统对子宫肌瘤引起的大量子宫出血有很好的疗效。但这类患者出现因不适而取环及阴道点滴状出血的发生率较高。促性腺激素释放激素激动剂 在使用GnRHa治疗的三个月后大多数患者会出现闭经，35%～65%患者的子宫肌瘤体积会缩小。美国FDA批准了醋酸亮丙瑞林结合铁剂作为贫血患者的术前治疗，这对大的子宫肌瘤患者最为有效。GnRHa的效果是短暂的，在治疗停止后的几个月内，肌瘤的体积会逐渐恢复到先前的大小。而且，该药所导致的严重的绝经期症状和低雌激素对骨密度的副作用限制了其应用。建议在未同时反加疗法时，使用GnRHa的时间不应该超过6个月。如果治疗持续超过6个月，则应该使用低剂量的类固醇激素反加疗法来减少持续的骨质丢失和控制血管舒缩症状。鉴于甾体类避孕药反加疗法常常用于治疗某些疾病，用于治疗子宫肌瘤治疗所需要的低剂量，类似于绝经的激素治疗，已经在研究过程中。在使用GnRH降调节激素治疗后的1-3个月采用反加方法，能得到最大的效果。然而，反加孕激素导致子宫肌瘤的体积在24个月内增长超过基线95%。芳香化酶抑制剂 芳香化酶抑制剂阻断卵巢和周围血雌激素生成，在给药1天后降低雌激素水平。由于其特殊的作用机制，芳香化酶抑制剂的副作用较GnRHa的小，起效更快。小样本研究和病案报道证实芳香化酶抑制剂可使子宫肌瘤体积减小，症状减轻。总的来讲，关于芳香化酶抑制剂治疗子宫肌瘤的数据很少，尚需进一步研究来阐述该药的临床使用。该药还未被FDA批准用来治疗子宫肌瘤。孕激素调节剂 抗孕激素药物在孕激素受体水平发生作用，孕激素受体在子宫肌瘤患者的子宫浓度较高。被最广泛研究的调节孕激素