b保健食品生产企业食品卫生许可证核发申请表.doc

签 收 号 受 理 号 日 期 经 办 人 年 月 日 山东省食品药品监督管理局行政许可申请3700000104601-001 申请单位（人）： （盖章） 申请日期 ： 年 月 日 山东省食品药品监督管理局http：// 2.本表申报内容须用A4纸字体为宋体4号字(）。 5.生产品种基本信息填写可另附页。 6.申请表置于申报资料之前，整套资料装订成册。 7.填写此表前，请认真阅读有关法规及申办须知。 申请人名称 法定代表人 联系电话 注册地址 企业所在地 生产地址 年总产值 公司类型 销售收入 职工总数 技术人员 检验人员 企业场所 状况（m2） 建筑面积 保健食品 生产面积 洁净级别 净化面积 检验面积 仓储面积 审定剂型 联 系 人 联系电话 电子邮箱 生产品种基本信息 品名 剂型 功能 批准文号 委托加工 □是 □否 □是 否□ 保证书 本申请表中所填报的内容和所提供的生产经营场地、生产设备、检验设备、规章制度等资料均真实、合法，复印件和原件一致。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人（签字）： 申请人（盖章）： 年 月 日 许可项目 申报资料 □新开办 □1.食品卫生许可证申请表（同时报电子版）； □2.设区的市食品药品监管部门对申请人申报资料的转报意见； □3.申请报告； □4.企业概况，包括企业名称、场地、周边环境、基础设施等条件说明，生产品种、剂型、设备、工艺及生产能力（附生产场所场地平面布局图、生产车间设备设施平面布局图和仓储平面布局图），实验室设置及可检测项目情况（附质检场所平面布局图）； □5.企业人员情况，包括企业组织机构图（注明各部门名称、相互关系、部门负责人）、企业负责人、部门负责人简历及学历、职称证书复印件，从业人员健康证明及卫生知识培训证明，企业负责人及专、兼职卫生管理员培训证明； □6.营业执照复印件；新开办企业提供法定代表人或者负责人资格证明复印件（董事会决议或任命文件）、身份证复印件以及工商行政管理部门出具的名称预先核准通知书； □7.凡申请人提交申报资料时，申报人不是法定代表人或负责人本人，应当提交《法人授权委托书》（法人签字）及申报人身份证复印件； □8.省食品药品监督管理局或省级卫生行政部门保健食品GMP审查合格证明； □9.生产场所的使用证明复印件（房屋/土地产权证明或者租赁协议）； □10.拟生产保健食品的批准证明文件（含附件）、质量标准复印件（已备案）及包装标签和说明书样稿； □11.拟生产保健食品的配方、工艺流程图及生产工艺说明； □12.主要生产设备及检验仪器清单； □13.空气净化系统、主要生产设备及计量器具检测、验证情况； □14.企业卫生管理组织和制度资料、质量保证体系及质量控制相关文件； □15.具备检验资质的检验机构出具的近期连续三批试生产产品的检验报告； □16.有助于申报的其他资料。 □委托加工 受托方应提交： □1.食品卫生许可证申请表（同时报电子版）； □2.设区的市食品药品监管部门对申报资料的转报意见； □3.营业执照复印件；与委托生产产品相同剂型的省食品药品监督管理局或省级卫生行政部门保健食品GMP审查合格证明复印件； □4.生产场所的使用证明复印件（房屋/土地产权证明或者租赁协议）； □5.凡申请人申报资料时，申报人不是法定代表人或负责人本人，申请人应当提交《法人授权委托书》（法人签字）及申报人身份证复印件； □6.企业概况，包括企业名称、场地、周边环境、基础设施等条件说明，生产品种、剂型、设备、工艺及生产能力（附生产场所场地平面布局图、生产车间设备设施平面布局图和仓储平面布局图），实验室设置及可检测项目情况（附质检场所平面布局图）； □7.企业人员情况，包括企业组织机构图（注明各部门名称、相互关系、部门负责人）、企业负责人、部门负责人简历及学历、职称证书复印件，从业人员健康证明及卫生知识培训证明，企业负责人及专、兼职卫生管理员培训证明； □8.空气净化系统、主要生产设备及计量器具检测、验证情况； □9.拟受托生产保健食品的生产工艺流程图及工艺说明； □10.企业卫生管理组织和制度资料、质量保证体系及质量控制相关文件； □11.有助于申报的其他资料。 委托方应提交： □1.营业执照复印件； □2.凡申请人申报资料时，申报人不是法定代表人或负责人本人，应当提交《法人授权委托书》及申报人身份证复印件； □3.生产经营场所的使用证明复印件（房屋/土地产权证明或者租赁协