三级中医医院评审标准(版)核心指标.doc

《三级中医医院评审标准（2012年版）》核心指标 中医药服务功能部分核心指标 核心指标九：建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。 综合功能部分核心指标 核心指标六：药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理，职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。 第一部分 中医药服务功能 第一章 发挥中医药特色优势的措施（30分） 评审指标 评审方法 评审细则 分值 责任科室 1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期评价。（11分） 1.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析(至少每年一次)，并制订针对性措施。 查阅评审前3年相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。 未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣1.5分，部分落实，酌情扣分（至少每项扣0.5分）。 3 医务处、药剂科 1.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。 查阅评审前3年相关资料。 未定期进行考核、分析、不得分；分析不具体，扣1.5分。 3 经管办、医务处、人事科、药剂科 　 第二章 队伍建设（95分） 　 　 　 　 　 评价指标 评价方法 评分细则 分值 责任科室 2.1严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备相关要求。（50分） 2.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 每低于标准1个百分点，扣1分。 5 药剂科 2.1.9临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例≥60%。 查阅上年度人事档案及相关证明材料。 每低于标准1个百分点，扣1分。 5 人事科 药剂科 　 第三章 临床科室建设（160分） 评价指标 评价方法 评分细则 分值 责任科室 3.6严格执行《中成药临床应用指导原则》。（10分） 3.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。 抽查近1年20张中成药处方. 无病名诊断、证候诊断，用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方扣0.2分。 4 门诊部 药剂科 3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（15分） 3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂≥30种。 查阅上年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。 无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少1种，扣1分；有制剂但未生产，每种扣0.5分（最多扣3分）。 5 药剂科 　 第四章 重点专科建设(105分) 评价指标 评价方法 评分细则 分值 责任科室 4.6开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。（11分） 4.6.3临床应用的专科中药制剂品种≥3种。 查阅相关资料。 少于3个品种，每少一个品种，扣1分 3 药剂科 　 　 　 　 　 　 第五章 中药药事管理（80分） 评价指标 评价方法 评分细则 分值 责任科室 5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导,合理遴选医疗机构内使用的中药。(2分) 查阅评审前3年相关资料。 未对临床使用中药进行监督、评价和指导,不得分;每年少于2次,扣1分。 2 药剂科 5.2中药房设置达到医院中药房基本标准。（22分） 5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。 实地考察 每少设置1个部门(组),扣0.5分 3 药剂科 5.2.2中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。 中药房距各种污染源较近,扣0.5分;缺少有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施,每少一种扣0.5分。 2 药剂科 总务科 5.2.3中药饮片调剂室面积≥100平方米；中成药调剂室面积≥60平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。 中药饮片调剂室面积低于100平方米，扣2分；中成药调剂室面积低于60平方米，扣2分；中成药、中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，每项扣1分。 5 药剂科 基建科 5.2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技