三级中医医院评审标准--.doc

三级中医医院评审标准（2012年版） （提请局长会审议稿） 目 录 第一部分 中医药服务功能 2 第一章 发挥中医药特色优势的措施 2 第二章 队伍建设 2 第三章 临床科室建设 3 第四章 重点专科建设 4 第五章 中药药事管理 4 第六章 中医护理 5 第七章 文化建设 5 第八章 预防保健 6 第二部分 综合服务能力 7 第一章 基本要求和医院服务 7 一、医院设置、功能和任务 7 二、医院服务 7 三、应急管理 7 四、临床医学教育 8 五、科研及其成果推广 9 第二章 患者安全 9 第三章 医疗质量 9 一、医疗质量管理组织与制度 9 二、医疗技术管理 10 三、医技科室质量管理 10 四、其他科室质量管理 12 五、病历（案）质量管理 16 第四章 药事管理 17 第五章 护理质量管理 17 第六章 医院管理 18 第一部分 中医药服务功能 第一章 发挥中医药特色优势的措施 一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期评价。 三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章 队伍建设 一、严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。 二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。 第三章 临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。 二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。 三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。 四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。 五、严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。 六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。 七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。 八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。 九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。 第四章 重点专科建设 一、省级以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。 二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，主要研究课题应针对优势病种的中医治疗难点。 三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。 四、推广应用国家中医药管理局发布的中医临床路径。 五、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。 六、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。 七、建立重点专科研究室，开展提高中医临床疗效的专科研究工作。 第五章 中药药事管理 一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。 二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。 三、严格执行《中药饮片管理规范》。 四、按要求积极使用小包装中药饮片。 五、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。 六、严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。 七、加强医疗机构中药制剂管理。 八、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。 第六章 中医护理 一、参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。 二、执行《中医护理常规 技术操作规程》，积极开展辨证施护。 三、护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。 第七章 文化建设 一、医院重视中医院文化建设。 二、医院价值观念体系体现中医药文化。 三、建立并不断