铜川市城镇职工基本医疗保险参保续保单位协议书.doc

铜川市城镇职工基本医疗保险参保（续保）单位协议书 01表 单位名称： 地址： 邮编： 医保代码： 单位类型 缴费类型 参加险种 基本 大额 (√) 参保期限:从 2010 年1月1日到 2010 年12 月31日 所属行业 主管部门 单位类别 隶属关系 组织机构代码 法人代表 经 办 人 法人代表电话 交款时段 季 半年 年 (√) 帐 号 开户行 经办人电话 基本医疗 上年参保人数 本年参保人数 参保年工资总额 年人均工资总额 年个人缴费2% 年单位缴费6% 在 职 退 休 合 计 参保人员 变更情况 项 目 在职转退 调 出 退 保 死 亡 调 入 新增在职 新增退休 人 数 大额医疗补助保险 参保人数 单位缴费 个人缴费 合 计 备 注 1、本表替代参保协议，依照权利与义务对等的法则，参保单位必须按选择时间，首月前10天缴费，逾期不交，停止待遇，冻结IC卡，并按日征收2‰的滞纳金。 2、参保职工按规定享受相应的医疗保险待遇，有权查询本人个人帐户，有权对医保管理服务行为进行监督、举报、投诉（电话：2180313、2180762）。 3、医保中心应确实管好、用好医保基金；监督、检查、协调定点医疗机构、药店的服务行为，维护参保人合法权益。 4、本表一式叁份，双方各存一份，存档一份以备查对催款。 参保单位签章： 单位法人代表签章： 年 月 日 医保机构审签： 医保机构法人代表审签： 年 月 日 铜川市城镇职工基本医疗保险花名册（含退休） 单位名称： 单位医保编码： 02表 序号 姓名 性别 民族 出 生 年月日 身份证号码 参加工 作时间 退 休 时 间 用工 性质 个人医保号码 年工资总额 备注 说明：在职职工与退休职工分表填写；退休回原籍或在外地居住人员在备注栏说明；本表一式两份。 经办人： 联系电话： 年 月 日 铜川市城镇职工基本医疗保险续保单位人员变更情况表 单位名称： 单位医疗保险代码： 03表 姓名 个人医保号码 变更原因 调入单位 调出单位 备注 说明：本表一式两份，由续保单位填写，登记变动人员情况。 经办人： 电话： 年 月 日