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二十一病区业务查房王佳佳 时间: 2011-11-23 地点: 二十一病区主任办公室 主查者：护士长叶霞燕 主持者：护士长叶霞燕 责任护士：王佳佳 查房疾病 先兆流产 先兆子宫破裂 查房目标 1、掌握先兆子宫破裂的定义，了解先兆子宫破裂的病因。 2、熟悉先兆子宫破裂的临床表现？ 3、熟练运用护理程序对先兆流产病人实施整体护理 4、熟悉与先兆流产病人的沟通技巧 重点分析内容 分析病人所出现的护理问题是否已采取相应的护理措施，及护理措施是否落实到位，能否解决病人的实际问题，是否收到满意的护理效果；护理文书是否做到准确、及时、客观；健康宣教是否到位。 拟提的问题 1.子宫破裂的定义？ 2、子宫破裂的原因？ 3、先兆子宫破裂的临床表现？ 责任护士报告病情 一般资料 患者钟某,女性 年龄：23岁 籍贯：浙江温州人 婚姻：已婚 ，家庭和睦 文化程度：高中 职业：家务 既往史及家庭史 患者过去体质良好。疾病史:否认高血压、糖尿病、心脏病、肝病史、肾病史、肺病史。无传染病史。按计划接种预防疫苗。无药物及食物等过敏史。无手术史。无外伤史。无输血史。无长期用药史。无服用成瘾药物。与本病相关病史:无。 婚育史 患者于21岁结婚，配偶身体状况：健康。 　　生育史：1-0-1-1。 育有1子，子女的健康状况：健康。 月经：　　　经期?3-4天 　初潮15岁———末次月经时间2011-05-21， 　　　　　　　　月经周期?30?天 经量中等，色暗红，无痛经，白带正常。 现病史 患者因“停经5+月，反复阴道流血3月余” ，于2011-10-25收住综合妇科。 入院诊断：先兆流产 入院体检资料 一般资料 患者入院时P72次/分R20次/分BP100/60mmHgT36.8°C。神志清，两肺呼吸音清，未闻及啰音，心律齐，未闻及病理性杂音。 心理社会评估 患者对疾病一知半解，心情紧张，家庭和睦，经济条件一般，家属对病人关心。 辅助检查 实验室检查：血常规(2011-9-8本院)：白细胞计数：6.7*10^9/L；中性粒细胞百分率：74.6%；血红蛋白：97g/L；红细胞压积：28.3%；血小板计数：180*10^9/L。特殊检查：妇科B超（2011-9-8本院）：单胎，胎儿存活，目前估计胎儿大小约15W+6D，后壁胎膜与肌壁间混浊液暗区，宫内口上方混合回声团块---凝血块首先考虑。 妇科B超（2011-10-15本院）：单胎，头位，胎儿存活，目前估计胎儿约20周，宫内口上方积血。 妇科B超（2011-10-24本院）：单胎，头位，胎儿存活，loa?胎儿颈部可见U型压迹?宫内口上方积血。 治疗医嘱 10-25 妇护二级 ，普食，注意腹痛及阴道流血情况，测胎动TID，胎心BIW，安宝针保胎治疗，阿乐欣抗炎治疗，心电监护4小时。 11-05医嘱改安宝片，口服，予维生素C等静脉补液 1000ml 11-14医嘱予改妇护一级 ，禁食，记24小时出入量，留置导尿长期开放，测BPQ15H，病危通知，吸氧，浅静脉留置，备血，术前准备 11-16 医嘱予西甲圭油口服 11-17医嘱予改妇护二级 ，软食，停测血压，停盆腔引流管，改泰能Q8H 护理体检 主查者及全体人员共同到床边评估病人，责任护士对病人进行体检。主查人与参加人员依据责任护士报告和护理记录情况，通过实地查看、护理体检、与病人及家属交谈等形式了解护理过程和完成情况。 护理过程 10月25日：紧张 护理措施： 1.向患者及家属介绍环境及入院相关制度。 2.做好心理护理。 3.向患者讲解与疾病相关的知识及注意事项 效果评价：10-27患者情绪稳定 10月25日：知识缺乏 护理措施： 安全知识宣教：床栏防护、改变体位时动作宜慢，入厕家属陪护、穿防滑鞋。 饮食宣教：遵医嘱饮食。 个人卫生知识宣教：保持外阴清洁，穿宽松衣裤。 健康宣教：保证充足睡眠，保持心情舒畅。 效果评价：10-27 患者基本掌握相关知识。 10月26日：舒适的改变 指导避免增加腹压的动作，保持大便通畅，严密观察病情，注意阴道流血，腹痛，按时测量生命体征，发现异常，及时通知医生。 加强巡视病房，及时发现病人的需要，将日常用品放在病人伸手可及之处便于拿取。 效果评价：10-27 患者基本掌握相关知识。 10月27日：有感染的危险 护理措施： 嘱患者绝对卧床休息，保持外阴清洁，勤换卫生垫，防止上行感染。 密切观察体温、心率、宫缩、胎心率及阴道流液的性状、颜色、气味等，有异常及时通知并及时处理。 给予有效抗生素 效果评价：11-19 血常规基本正常 11月8日：疼痛 护理措施：观