化脓性脑膜炎-四川大学儿科学-四川大学华西第二医院.PPTVIP

化脓性脑膜炎Purulent Meningitis 四川大学华西第二医院儿科 定 义 由化脓性细菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病- -急性细菌性脑膜炎(acute bacterial meningitis) 临床特点：发热、头痛、呕吐、惊厥和意识障碍等 病死率高，后遗症较多 病 因 和 发 病 机 制 一、病原菌 脑膜炎球菌（Neisseria meningitidis ）和肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae）最为常见。 b型流感嗜血杆菌也较常见。 新生儿期病原多为G-杆菌、金色葡萄球菌、溶血链球菌。 2月以上婴幼儿和儿童： b型流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌和肺炎链球菌常见。 12岁以上儿童：脑膜炎球菌和肺炎链球菌常见。 耳源性脑膜炎：继发于中耳乳突感染者，以溶血链球菌、肺炎链球菌、金萄菌、绿脓杆菌、变形杆菌或大肠杆菌为主。 二、机体免疫状态低下 新生儿、婴幼儿：90%化脑发生于5岁以下儿童。 原发性或获得性免疫缺陷（AIDS）。 继发性免疫功能低下：长期使用皮质激素、化疗、放疗和恶性肿瘤患者等。 三、先天畸形或解剖缺陷 脊柱裂和脑脊膜膨出、颅脑外伤-颅底骨折-脑脊液漏、脑室分流术、脊髓皮肤瘘道。 颅内与外界直接交通（DIRECT CONTACT） 低致病性细菌或条件致病菌（表皮葡萄球菌等） 四、病原菌侵入中枢神经系统的途径 血源播散：病原菌从上呼吸道等部位入血- -菌血症- -脉络丛 - -经BBB至软脑膜和株网膜 脓毒败血症的一部分（金葡） 直接侵入：颅脑外伤伴脑脊液漏、脑室分流术后 从临近部位侵入：耳源性脑膜炎 病 理 生 理 致病菌从鼻咽部入血-菌血症-脉络丛-通过血脑屏障-软脑膜、株网膜和脑脊液-炎性细胞聚集-释放大量细胞因子 (TNF、IL-1)-炎性渗出积聚于颅底等部位-颅神经受损、脑脊液循环障碍-颅内高压、脑水肿等-低血压导致脑细胞缺血性损伤以及SIADH可加重脑水肿和脑损伤-形成恶性循环。 临 床 表 现 前驱性上感或胃肠道症状：非特异性 症状：发热、呕吐、头痛和意识障碍（激惹-意识不清confusion-嗜睡-昏迷）和抽风等。 体征：脑膜刺激征（颈阻、布氏征和克氏征阳性）；神经缺失体征（颅神经受累、肢体瘫痪）；皮肤出血点（多见于脑膜炎双球菌脑膜炎）、华夫二氏综合征（Waterhouse-Friderichsen syndrome ）和感染性休克表现 并　发　症 硬膜下积液 发生率30%， 80%-90%无症状，多见于婴幼儿和流感嗜血杆菌脑膜炎。 临床特点：化脑治疗中CSF检查好转但体温持续不退，或退而复升；病程中出现进行性前囟饱满、颅缝分离、头未增大；或症状好转后又出现呕吐、惊厥和意识障碍等。 诊断：颅骨透光试验、硬膜下穿刺抽液检查、CT或MRI检查。 脑性低钠血症（SIADH）：加重脑水肿、低钠性惊厥、意识障碍。 脑室管膜炎 脑积水：交通性或梗阻性。 其它：耳聋、失明、继发性癫痫和智力障碍 诊　断 病史 化脓性中耳炎、鼻窦炎、乳突炎病史；头颅外伤史；前驱性皮肤、肺部等感染史。 发热、头痛、呕吐、惊厥和意识障碍。 体征 脑膜刺激征 神经缺失征（颅神经受累、瘫痪等） 皮肤出血点、淤班伴头痛、呕吐、意识障碍和脑膜刺激征，高度提示脑膜炎球菌脑膜炎。 脊髓膨出、脊髓皮肤瘘管、隐性脊柱裂等。 实验室检查 血象：WBC总数增加，核左移 腰穿- -CSF检查 压力增高 外观浑浊 WBC总数明显增加（＞1000/?L），中性为主 糖含量降低（＜1.1mmol/L） 蛋白含量增高（一般＞1000mg/L ） 涂片查细菌 细菌培养和药敏试验 血培养 神经影响学检查：CR, MRI 鉴别诊断 主要应与病毒性脑膜炎和结核性脑膜炎鉴别 脑脊液检查结果：重要鉴别依据 病毒性脑膜脑炎 全身感染症状较轻，但脑功能障碍程度重（早期出现抽风、严重意识障碍－昏迷、早期出现局灶性神经体征）。 CSF检查特点 病程和自然转归 结核性脑膜炎 起病较为缓慢 既往结核病史，结核接触史；肺部或其它部位结核病灶 CSF特点 外观呈毛玻璃状 细胞总数增高，但一般＜500/?L 分类以淋巴细胞为主 糖含量降低 蛋白含量增高 图片Gram 染色查菌阴性，但AFB可查见抗酸杆菌 结核杆菌核酸扩增 结核杆菌培养和动物接种 常见脑膜炎CSF特点 种类 压力 mmH2O 外观 细胞数 个/?l 蛋白 g/L 糖 mg/dl 氯化物 mEq/L 其他 正常 180 清亮 0-10个淋巴细胞 0.2-0.4 50-80 110（650-750mg/dl 化脑 升高 浑浊或脓性 数百至数万，中性为主 1- -5 降低或显著降低 降低 G涂片、培养 病脑 正常或升高 清亮或微浑 0-数百，淋巴为主 正常或稍高 正常 正常