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温胆汤治疗脾胃湿热临床应用体会 甘肃省肃南县祁丰乡卫生院祁青分院 王成 摘要：温胆汤适于胆郁化热, 胆胃失和, 痰浊中阻之证, 痰为诸病之源，善治痰者能治百病，温胆汤清热化痰，为治胆、胃病之良方。方中二陈汤燥湿化痰，理气和中枳实下气导滞消积，祛痞助湿化，竹茹甘寒降逆和胃，清热消痰。共奏祛邪扶正，化湿清热，理气导滞之功效。温胆汤出自《备急千金要方·卷十二》，由半夏、枳实、陈皮、竹茹、甘草、生姜六味组成，以其温养胆气为主要功能，用于胆寒所致之大病后虚烦不得眠。但后世不断扩展，及至宋代陈无铎在《三因极一病证方论》中，把《千金》原方加茯苓、大枣，指证不再说是“胆寒”，而说是“气郁生涎（痰），变生诸症”，主证也扩充为“心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不详，……或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”拓宽了其适应范围。脾胃湿热证在北方并不多见，但近年由于饮食结构的改变有增多趋势。脾胃虚弱，不能正常运化谷物水液，水反为湿，谷反为滞，湿和滞久则化热，可形成湿热;同时各种疾病因素很易引发虚弱之脾胃功能失调而生湿热。在每遇脾胃湿热证，常用温胆汤加减治疗而获良效。现将脾胃湿热证的认识和总结如下温胆汤胆胃失和从生理上看, 肝主谋略, 胆主决断, 都与情志有关, 故病理上肝胆都有情志表现, 但肝以谋略失主的情志过激、暴怒为症状特征, 见有情绪激动急躁易怒, 两胁胀痛, 脉弦有力等症。胆则以数谋而不断的胆怯症状为特征, 见有触事易惊, 虚烦不宁, 梦寐易醒, 寐中恶梦等症。从生理上看, 脾主运化, 胃主受纳, 故病理上二者都有水谷消化失和的表现, 但脾则以水谷运化失职的症状为特征, 表现为不思饮食, 饮食无味, 纳差、纳呆、恶食等由轻渐重的症状规律。胃则以水谷受纳失职之症状为特征, 表现为嗳气反酸、恶心呕吐等拒纳饮食诸症。由于肝脾和胆胃之间密切的生理关系, 故可形成临床两大独立证型。在强调对温胆汤的辨证中应抓住胆胃各自的症状要点。温胆汤适于湿痰为主, 或湿痰开始化热之痰证。故祛痰是配伍组方的一个主要内容, 二陈汤分析中半夏辛温性燥, 故燥湿化痰之功尤著, 而为治疗湿痰之首选用药, 因此温胆汤必应重用半夏, 燥湿化痰为主, 兼以和胃止呕清胆仅竹茹一药其甘寒入胆胃经, 既可清胆热, 又可化痰热。竹茹清热化痰之功,随证用量,惊烦程度推断胆热调整竹茹用量; 从舌苔颜色的变化来判断湿痰化热的程度, 即苔白、淡黄、还是黄腻, 从而辨别化热的情况, 来调整竹茹用量的轻重。由于湿热证的缠绵难愈，临证需审证求因，辨别湿与热孰轻孰重，灵活加减。脾胃湿热证多见脘腹胀满，痞闷不舒，恶心纳呆，口干不思饮或饮而不多，口中粘腻，大便粘滞不爽或秘结，舌质淡红或红，舌苔黄腻，脉弦滑数或缓。湿重于热加苍术、藿香、苡仁、蔻仁、菖蒲;湿热并重去生姜、大枣，加黄芩或黄连、茵陈;热重于湿较少见，亦不能过用寒凉，在湿热并重方中加芦根以清热生津利小便，加莱菔子、焦槟榔，使热从大便而去。伤食加焦三仙、莱菔子;肝郁气滞加柴胡、苏梗、厚朴;脾虚明显加苍术、白术。外感引发的脾胃湿热，在辨证施治方中合入温胆肠，表里同治。脾胃湿 热证患者，胃镜检查往往发现胃中潴留液较多，粘性较大，此时重用苍术，以芳香疏化水湿，醒脾助运。 　，女，岁，于200年月日初诊。患者嗳气吞酸已有10多年，时轻时重，曾经检查拟诊为胆汁返流性胃炎，用症情不稳，门诊求于中医治疗。形体虚满，宿有和病史，舌黯淡苔薄，诊脉略弦而右大于左，以脉证分析乃系木乘土位，气机横逆之象，治用降逆和胃，转顺气机为宜。方用：竹茹g，枳壳g，g，陈皮g，姜半夏g，连3g，g，代赭石15g，丹参g，檀香6g，患者2007年7月23日第二次前来为其孙子诊病，并诉及年前为她开了10剂中药，就治疗好了她的吞酸病，至今未发。痰为诸病之源，善治痰者能治百病，温胆汤清热化痰，为治胆、胃病之良方。方中二陈汤燥湿化痰，理气和中。半夏燥湿化痰、和胃降逆、消痞散结，陈皮理气和胃，气行则湿化，茯苓健脾渗湿，甘草调和诸药，益气和中，生姜、大枣健脾和胃，使土健以胜湿，枳实下气导滞消积，祛痞助湿化，竹茹甘寒降逆和胃，清热消痰。共奏祛邪扶正，化湿清热，理气导滞之功效。虽寓健脾之意而不壅滞，化湿而不助热。清热而不助湿，治疗脾胃热证颇为对症。需要注意的是，热属阳，湿属阴，清热用凉药，凉则助湿，治湿用温药，温则助热，加之治湿药多香燥，易耗伤津液，故临证需仔细辨别，用药要掌握好分寸。脾胃虚弱是生湿之源，往往先有湿而后化热，临床亦不多见湿重于热，即是湿热并重，治疗也多以化湿理气为主，因湿邪最易阻滞气机，理气有助祛湿，祛湿最常见藿香、佩兰、蔻仁、菖蒲、茯苓、苡仁等芳化淡渗平和之品，待湿去热孤再适当加入清热药。 - 4 -