pcos与妊娠丢失.ppt

多囊卵巢综合征与妊娠丢失 历 史 1935 Stein、Levnthal 首报7例 闭经、不孕、多毛、肥胖，Stein-Leventhal Syndrome 病理改变为双侧卵巢增大及多囊性变， 70s：内分泌改变：LH增高，雄激素增高 80s：高胰岛素血症、胰岛素抵抗 高分辨率的超声检查 目前认为病因涉及下丘脑、垂体、卵巢、肾上腺、胰腺及遗传等诸多因素，是一种高度异质性的疾病 患病率 育龄妇女： 5-10% 妇科内分泌临床： 20％-25％ 闭经妇女：25％ 月经稀发：87％ 多毛：92％ 发病原因 目前仍不清楚 下丘脑神经内分泌功能异常 胰岛素作用异常 青春发育亢进学说 肾上腺功能异常 遗传因素的作用 PCOS的诊断标准 NIH（1990）是第一次国际PCOS会议制定的诊断标准 在之后15年的研究中发现，PCOS具有更多的征象和临床特点-加强了对PCO的关注 Rotterdam诊断标准（2003）代表的是主流观点，而非临床研究结果 新标准的确立使PCOS的诊断更加标准化 提出新的研究方向 Rotterdam诊断标准（2003） 稀发排卵和/或无排卵 高雄激素的临床特征和/或生化指标 PCO 三项符合两项即可诊断PCOS 除外其他病因，如肾上腺皮质增生，分泌雄激素的肿瘤，柯氏综合症等 强调‘除外其他病因’也为PCOS诊断标准的一项内容 临床/家族史研究 Rotterdam诊断标准（2003）不适用于临床/家族史研究 各个临床研究的目的不同，因此病人入组的标准也有不同 家族史研究的可能采用更窄的诊断标准 远期并发症 有可能发生的远期并发症： II型糖尿病 CHD 子宫内膜癌 有必要关注对PCOS病人的长期治疗 PCOS不同年龄的临床表现 育龄妇女PCOS的主要问题 对于育龄妇女而言 ＰＣＯＳ着重需要解决无排卵及妊娠早期自然流产问题。尽管采用促排卵药物、手术或辅助生育技术,可获得较高的受孕率,但早期自然流产居高不下。 ＰＣＯＳ患者治疗后妊娠早期自然流产率高达38%-50% PCOS患者妊娠丢失的原因 不良卵巢内环境（高LH、高雄激素血症 、高胰岛素血症）引起卵子质量缺陷，导致流产 黄体功能的缺陷引起流产 高LH血症与妊娠丢失 目前尚有争论 LH水平增高是 PCOS患者早期流产的重要因素 机制不清，可能的原因 高LH改变卵泡的性激素环境 高LH 引起卵泡过早成熟，提前完成第一次有丝分裂，从而影响了卵母细胞和胚胎质量导致早期流产 临床证据：GnRH拮抗剂抑制垂体分泌 LH 后PCOS 的流产率有下降趋势 高雄激素血症与妊娠丢失 高雄激素血症是PCOS 患者的主要特征 流产患者中，雄激素水平明显增高 机制不明 可能是对卵母细胞直接影响 高LH和雄激素与子宫内膜上的受体结合，影响子宫内膜的增生及黄体期子宫内膜的分泌，从而影响胚胎着床而致流产 PP14和其它子宫内膜蛋白在胚胎着床中起重要作用，雄激素改变了这些蛋白的产生，从而影响胚胎着床 高雄激素血症与妊娠丢失 临床证据 早期反复流产的妇女PP14、CA125值较正常妇女明显下降 Tulppala报道，50名3-8次反复流产的妇女 与20名无流产史的健康妇女对照，结果 PCO的高雄激素血症表现为有意义的因素 IR和高胰岛素血症与妊娠丢失 IR/HI是目前公认的PCOS的基本病理特征 引起妊娠丢失的原因： 通过增加雄激素影响PCOS患者的受孕及胚胎着床 降低IGFBP-1的水平，意味着PCOS患者妊娠早期子宫内膜上皮和间质功能受损，影响胚胎着床而致流产 血小板功能障碍，使血小板聚集功能增加 临床资料 国内学者报道复发性自然流产的患者胰岛素抵抗的发生率增高 胰岛素和纤溶系统与妊娠丢失 PCOS纤溶活性调查：PCOS患者的优球蛋白溶解时间延长，组织纤溶酶原激活物（t-PA）降低，纤溶酶原激活抑制物（PAI-I）升高，纤维蛋白原升高 低纤溶是流产的一个重要原因 机制：血PAI-I升高，纤溶活性下降，诱发胎盘血栓形成导致胎儿血供不足，造成滋养细胞生长阻碍而流产 临床资料：PAI-I活性与 PCOS 流产呈正相关 肥胖与妊娠丢失 PCOS患者中肥胖者（BMI＞25）约占40-60%，肥胖放大了PCOS患者的胰岛素抵抗和高胰岛素血症的程度 Dalton认为：腹部肥胖与PAI-1升高、纤溶能力下降有关 Bellver认为：肥胖是自然流产的一个重要危险因素，建议妊娠前减肥来降低流产率 许多学者报道，肥胖的PCOS患者减肥后，妊娠率升高，流产率下降 黄体功能不全与妊娠丢失 PCOS存在着黄体功能不全 Doldi研究发现，PCOS患者和对照者在HCG注射促排卵时颗粒细胞内的孕酮无差别，而排卵后PCOS患者的孕