临床决策循证医学决策临床决策的方法 - 四川大学.ppt

* * 低钾血症是临床最常见的电解质紊乱，当血钾降到2.5mmol/L以下时，就容易产生诸如室性早搏、室性心动过速、室颤、软瘫和呼吸困难等严重症状，如不及时提高血钾水平就会危及患者生命。还有一种决策，就是做出与治疗方案，护理处置等有关的一些重要的决定 * 是一个风险型决策，风险型决策通常用临床决策树分析的方法来解决 * * 低钾血症是临床最常见的电解质紊乱，当血钾降到2.5mmol/L以下时，就容易产生诸如室性早搏、室性心动过速、室颤、软瘫和呼吸困难等严重症状，如不及时提高血钾水平就会危及患者生命。还有一种决策，就是做出与治疗方案，护理处置等有关的一些重要的决定 * 证据来源于不同的数据库，这些数据库其实就是循证医学的资源，资源分为4大类，称为4S模型。 * 1篇指南证据分级为Ⅰ级，推荐级别为A级； 5篇RCT随机分组情况和方法明确， 组间基线一致，混杂、沾染和干扰因素控制较好，真实性较高，证据分级为Ⅰ级，推荐级别为A级； 3篇临床研究由于研究的特殊性，未能采用随机对照实验， 虽然其证据分级为Ⅳ级， 推荐级别为C级，但由于其方法明确，真实性较好，故选择纳入。 文章纳入对象的年龄、病情等一般情况与本例患者一般情况基本相符，实用性较好。 可以得出结论：可以补钾的。决策就出来，应该补钾 * * 拿到最好方案及最好方案的证据，就可以直接应用。而且方案的结果是比较唯一的，这种就是确定型决策。 * * 是一个风险型决策，风险型决策通常用临床决策树分析的方法来解决 在本案例中，我们有两个决策备选方案：手术或临床观察。 * * 是一个风险型决策，风险型决策通常用临床决策树分析的方法来解决 临床决策树分析中最为基本的定量工具是概率。可以从文献中类似的病人去查找相关的概率，也可以从临床经验进行推测 在本例中：选择临床观察的患者有11%的可能会发生脑卒中，而选择做手术的会有1%的死亡，而术后存活的人中有2%的人会在围手术期间发生脑卒中，术后未发生脑卒中者在以后会有5%的人再次发生脑卒中的可能，这些估计值在决策树中各概率之下方标出。 必须注意各概率相加之和必须为1.0。如果对某一个事件不能确定其概率时，可应用其最高或最低的可能概率，并注明概率变动的范围 * 在进行决策分析时，应该为每一个最终结局确定合理的效用值（生存质量）。效用值是病人对健康状态偏好程度的测量，通常应用0～1的数字表示，一般最好的健康状态为1，死亡为0。有时可以用寿命年、期望寿命年、质量调整寿命年表示。本例用质量调整寿命年来衡量结果。 效用值估计方法：划线法；博弈法，时间权衡法 无论是保持未发脑卒中的无症状性颈动脉硬化状态还是有病生存状态，她们的期望寿命都是15年 * 选择期望值最高的被选方案为决策方案。 在概率和统计学中，一个随机变量的期望值（英文：expected value）（或期待值）是变量的输出值乘以其机率的总和，换句话说，期望值是该变量输出值的平均数。 　例如，美国赌场中经常用的轮盘上有38个数字，每一个数字被选中的几率都是相等的。赌注一般压在其中某一个数字上，如果轮盘的输出值和这个数字相等，那么下赌者可以将相当于赌注35倍的奖金和原赌注拿回（总共是原赌注的36倍），若输出值和下压数字不同，则赌注就输掉了。因此，如果赌注是1美元的话，这场赌博的期望值是：( -1 × 37/38 ) + ( 35 × 1/38 ), 结果是 -0.0526。也就是说，平均起来每赌一次就会输掉5美分。1美元等于100美分 * * 。 * * * a．乐观准则。比较乐观的决策者愿意争取一切机会获得最好结果。决策步骤是从每个方案中选一个最大收益值，再从这些最大收益值中选一个最大值，该最大值对应的方案便是入选方案。（大中取大法） * b. 悲观准则。比较悲观的决策者总是小心谨慎，从最坏结果着想。决策步骤是先从各方案中选一个最小收益值，再从这些最小收益值中选出一个最大收益值，其对应方案便是最优方案。这是在各种最不利的情况下又从中找出一个最有利的方案，（小中取大） * 大中取小法。 在本例中，在有颈部转移这一自然状态下，根治剂量放疗方案的收益最大，为-20。在将来发生的自然状态是有颈部转移的情况下，如果医生恰好选择了这一方案，他就不会后悔，即后悔值为O。如果他选择的不是c方案，而是其他方案，他就会后悔(后悔没有选择 c方案)。比如，他选择的是a方案(不放疗)，该方案在有颈部转移时带来的收益是-100，比选择c方案少带来80的收益，即后悔值为80。各个后悔值的计算结果，见下表所示： * * 大中取小法 各个方案的最大后悔值分别是：80，50，80.选择后悔值最小的为50，方案为预防剂量放疗 * * 案例1分析： 5.后效评价 经过抢救治疗，患者血钾浓度于次日3：00上升为2