六、新生儿重症监护室质量管理及持续改进.doc

六、新生儿重症监护室质量管理及持续改进 2011.9.4cha-zhw修改稿 【概述】 在三级医院的新生儿病房应设置重症监护病室（NICU），是重症新生儿诊疗的必备条件 评审标准评定要素与方法MQI.6.1新生儿重症监护室病床数量符合医院功能任务和实际收治患儿需要MQI.6.1.1 新生儿重症监护室病床数量符合医院功能任务和实际收治患儿需要【“C”级】 1.新生儿重症监护室（NICU）床位12张，占新生儿病房的20%以上 2.NICU开放床位数与医护人员数之比不小于1:0.8 3.护士占卫生技术人员总数≥60% 4.上周期医院评审后增加床位，有省级卫生行政部门批准文件 【“B”级】 除达到“C”的标准外，还应 NICU开放床位数与医护人员数之比不小于1:1.10 平均住院日≤10天 最佳床位使用率为85-90%，保留1-2张 NICU为本省“重点临床科室”【“A”级】 除达到“B”的标准外，还应 本省“NICU质量控制”中心单位 NICU为卫生部“重点临床科室”MQI.6.2新生儿重症监护室的设置符合医院感染管理规范要求评审标准评定要素与方法MQI.6.2.1 新生儿重症监护室的设置符合医院感染管理规范要求【“C”级】 科室应有专/兼职人员负责医院感染管理工作，实行科主任和科护士长负责制 科室医院感染管理人员由主治医师和主管护士组成，职责明确 科室有年度总结科室院内感染发生情况，并提出整改意见，有书面记录 在申请评审前已执行 相关人员知晓本部门、本岗位的职责要求【“B”级】 除达到“C”的标准外，还应 科室应有专职人员负责院感控制管理小组日常工作，并制定院感管理制度和流程，包括各种院感爆发时的应急预案 科室院感控制管理小组成员与床位数之比应达到1:15，医护人员比例1：1 科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，并记录（问题和缺陷） 在申请评审前已执行一年以上【“A”级】 除达到“B”的标准外，还应 医务处、院感部门按照制度和流程，落实监督检查，并记录（问题和缺陷）改进成效评价结果 在申请评审前已执行二年以上MQI.6.3根据新生儿重症监护室规模配备医护人员，确保正常医疗护理工作的进行。评审标准评定要素与方法MQI.6.3.1 根据新生儿重症监护室规模配备医护人员，确保正常医疗护理工作进行【“C”级】 NICU医护人员与床位数比例应满足：医生：床位=0.2:1 ，护士：床位=0.6:1 NICU医生应具备本科或以上学历、2年或以上的儿科工作经历，且经过专科技术培训并合格者 NICU中护士应具有大专或以上学历，并具有专科培训的经历 在申请评审前已执行 相关人员知晓本部门、本岗位的职责要求【“B”级】 除达到“C”的标准外，还应 NICU中医护人员与床位数比例应满足：医生：床位=0.3:1 ，护士：床位=1:1 医生技术职称比例应满足：高：中：初=0.2:0.4:1 在申请评审前已执行一年以上【“A”级】 除达到“B”的标准外，还应 根据工作量，有动态调整的制度与程序 护理队伍技术职称比例应满足：高：中：初=0.1:0.5:1 NICU中护士年流失率＜10% 在申请评审前已执行二年以上MQI.6.4医护人员经过儿科及重症医学相关的专业理论和技术培训并考核合格。评审标准评定要素与方法MQI.6.4.1 医护人员应经过相关ICU专业理论和技术培训并考核合格的专职人员【“C”级】 NICU医护人员全部经过相关ICU专业理论和技术培训并考核合格 NICU医生应掌握新生儿常见危重疾病的诊疗常规，熟练掌握窒息复苏、气管插管、穿刺等常用技术 护士应熟练掌握暖箱、辐射抢救台、微量输液泵以及生命体征监护仪等设备的应用 对新上岗的医护人员进行规范化的培训并考核合培方可上岗 在申请评审前已执行 相关人员知晓本部门、本岗位的职责要求【“B/A”级】 除达到“C”的标准外，还应 NICU医生应能熟练掌握呼吸机应用、换血技术、肠道外营养技术等专科技术 NICU护士应熟练掌握高危新生儿和早产儿护理、PICC置管技术等专科护理技术 取得ICU专科护士培训资格证≥50% 对在岗的医护人员进行规范化的培训并考核合格 在申请评审前已执行一年以上【“A”级】 除达到“B ”的标准外，还应 取得 ICU专科护士培训资格证≥70% 对在岗相关医护人员定期进行年度能力评价与规范化的再培训 在申请评审前已执行一年以上MQI.6.5各类急救设备、药品及物品齐全备用，位置明确。设专人检查、维修与保养，确保功能状态。评审标准评定要素与方法MQI.6.5.1 各类急救设备、药品及物品齐全备用，位置明确。设专人检查、维修与保养，确保