冠心病心脏康复治疗 - 济源市第二人民医院.ppt

冠心病心脏康复治疗 济源市第二人民医院心内科 曹 政 背景 国际心脏康复体系发展已有50年历史，现已成为一个蓬勃发展的学科。 20世纪80年代的随机对照试验证明，心脏康复能够降低心肌梗死后患者全因死亡率8％～37％和心血管死亡率7％～38％。 研究显示心脏康复能够降低冠状动脉急性缺血事件的发生率，接受心脏康复的AMI患者1年内猝死风险降低45％。 最近美国一项60万例老年住院冠心病患者（ACS、PCI或CABG）5年随访研究发现，心脏康复组患者5年病死率较非心脏康复组患者减少2l％～34％，效果与心血管病预防用药相当，而费用显著低于预防用药。 心脏康复治疗获益人群： 急性心肌梗死 稳定性心绞痛 经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 冠状动脉旁路移植术（CABG） 各种病因的慢性心力衰竭 心脏瓣膜置换或修复术后 心脏移植术后 目录 冠心病的康复与二级预防 冠心病康复分期及内容 冠心病患者的循证规范用药 冠心病的多重危险因素控制 情绪管理和睡眠管理 建立随访系统 开展心脏康复应具备的基本条件 一、冠心病的康复与二级预防 生活方式的改变：包括戒烟、合理饮食、运动以及睡眠管理。 双心健康：心脏功能康复和心理健康恢复。 循证规范用药 生活质量的评估与改善 职业康复 二、冠心病康复分期及内容 I期：院内康复期 II期：院外早期康复或门诊康复期 III期：院外长期康复，也称社区或家庭康复期 I期：院内康复期 （住院期间） 目标：缩短住院时间，促进日常生活及运动能力的恢复，避免卧床带来的不利影响，提醒戒烟，并为Ⅱ期康复做好准备。 内容：包括早期病情评估、 患者教育、 运动指导和 出院计划。 早期病情评估：了解目前症状及药物治疗情况表1，明确危险因素表2，制定干预计划。 患者教育：认识病情，了解危险因素，重点是生存教育和戒烟。 运动指导：风险判断，分步运动，心电血压监护，CABG患者术前、术后呼吸训练。 出院计划：出院前评估和生活指导，重点推荐II期康复。 开始运动康复的时间： (1)过去8 h内无新发或再发胸痛； (2)心肌损伤标志物水平无进一步升高； (3)无明显心力衰竭症状体征； (4)过去8 h内无新发严重心律失常。 通常运动康复于入院24 h内开始，如病情不稳定，可延迟至3～7 d后进行。 II期：院外早期康复或门诊康复期 （出院至术后1~6个月） 除Ⅰ期康复内容：患者评估、患者教育、日常活动指导、心理支持外， 增加每周3—5次心电和血压监护下的中等强度运动，包括有氧运动、阻抗运动及柔韧性训练等。每次持续30～90 min ，共3个月左右。推荐运动康复次数为36次，不低于25次。 1.运动康复对象选择 对AMI和(或)ACS恢复期、稳定性心绞痛、PCI或CABG后6个月内的患者，建议尽早进行康复计划。 应除外暂缓康复治疗的患者，即不稳定性心绞痛，心功能Ⅳ级，未控制的严重心律失常，未控制的高血压（SBP160 mm 和/或DBP100 mm Hg）。 2.患者评估 3.运动负荷试验 常用方法：心电图运动负荷试验或心肺运动负荷试验。 替代方法：6 min步行试验、代谢当量活动问卷等。 心电图运动负荷试验分极量、次极量、症状限制性运动负荷试验。 次极量运动试验预先设定终点，通常为预测最大心率70％～85％，或峰值心率120次／min或主观设定代谢当量水平，如5 METs。 较低水平次极量运动试验常用于AMI后4～6 d的住院患者。 症状限制性运动试验设计为直到患者出现运动试验必须终止的症状和体征才停止，通常用于AMI后14天以上的患者。 运动负荷试验的禁忌证 绝对禁忌证：(1)AMI(2 d内)；(2)不稳定性心绞痛；(3)未控制的心律失常，且引发症状或血液动力学障碍；(4)心力衰竭失代偿期；(5)三度房室传导阻滞；(6)急性非心源性疾病，如感染、肾功能衰竭、甲状腺功能亢进；(7)运动系统功能障碍，影响测试进行；(8)患者不能配合。 相对禁忌证：(1)左主干狭窄或类似情况；(2)重度狭窄性瓣膜病；(3)电解质异常；(4)心动过速或过缓；(5)心房颤动且心室率未控制；(6)未控制的高血压（收缩压160mm Hg和/或舒张压100 mm Hg）。 运动负荷试验终止指征 (1)达到目标心率；(2)出现典型心绞痛；(3)出现明显症状和体征：呼吸困难、面色苍白、紫绀、头晕、眼花、步态不稳、运动失调、缺血性跛行；(4)随运动而增加的下肢不适感或疼痛；(5)出现ST段水平型或下斜型下降≥ 0.15 mV或损伤型sT段抬高≥2．0 mV；(6)出现恶性或严重心律失常，如室性心动过速、心室颤动、R on T室性早搏、室上性心动过速、频发多源性室性早搏、心房颤动等；(7)运动中收缩压不升或降低10 mm Hg；血压过高，收缩压220 mm Hg；(8)