医保制度改革及价格调整 - 三明市政府.pptVIP

第一部分 医保制度的定位 一、我国医改的任务与目标 ２００９年３月１７日中共中央 国务院颁发的《关于深化医药卫生体制改革的意见》，明确了新医改的方针、原则、任务、目标、路径等： 总体目标：着眼于建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的目标。还明确了近期目标和长期目标。 基本方针：坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针。 基本原则：坚持以人为本、立足国情、公平与效率统一、统筹兼顾的原则。 完善四大体系：建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度。 第一部分 医保制度的定位 完善体制机制：建立协调统一的医药卫生管理体制、高效规范的医药卫生机构运行机制、政府主导的多元卫生投入机制、科学合理的医药价格形成机制、严格有效的医药卫生监管体制、建立可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制、建立实用共享的医药卫生信息系统、建立健全医药卫生法律制度。 抓好五项改革：重点抓好基本医疗保障制度、国家基本药物制度、基层医疗卫生服务体系、基本公共卫生服务均等化和公立医院改革试点五项改革。 概括起来，为了实现“人人享有安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的目标，基本方针和基本原则是要求，完善四大体系是保障，完善体制机制是路径，五项重点改革是抓手。核心是四大体系的建设。只有四大体系建设好了，才能建立起建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度 ，才能实现医改的总体目标。 第一部分 医保制度的定位 我国卫生服务保障体系 第一部分 医保制度的定位 二、医保制度在卫生体系中的定位 1. 目的：建立医保制度的出发点和落脚点，是让老百姓敢看病、看得起病。是以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。 2. 基本医疗保障体系：城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。 3. 医保基金的本质：是政府主导的遵循广覆盖、保基本、可持续的原则建立起来的社会互助共济医疗保障基金。由国家、单位、家庭和个人共同出资筹集。实行以收定支政策。政府应予兜底。 第一部分 医保制度的定位 4. 定位：如果说医疗服务体系是让群众有地方看病，那医疗保障体系就是要让群众看得起病。医保基金一头连着百姓，一头连着医疗机构。 对百姓这一边，医保基金不能仅是事后的被动的补偿（报销），而是要运用价值手段引导病人合理就医。所以，医保报销比例不是越高越好，要有个合理报销比例。从黄金分割理论讲，合理的实际报销比例应当在65~70%之间。 对医疗机构这一边，医保基金作为购买方，要主动介入干涉医疗行为，要对医疗的组织、医疗的模式、医疗的质量、医疗的恰当性、医疗的效果、医疗成本的合理性等进行干预，对医疗机构的医疗行为进行引导。 因此，医保制度是整个医疗体系的核心机制，是所有就医行为和医疗行为的指挥棒。 第一部分 医保制度的定位 第一部分 医保制度的定位 三、价格调整在医保体系中的定位 医保制度是医疗体系的核心，付费机制则是医保制度的核心 ，那么，医疗服务价格则是付费机制的核心。 理由一：公立医院在整个医疗服务体系中，起着“压舱石”、“稳定器”的作用。而公立医院的利益多少，直接由医疗服务价格高低决定；老百姓的就医负担、医保基金的承受能力，很大程度上也取决于医疗服务价格高低。 理由二：医疗服务价格直接影响医疗行为，也影响就医行为。如骨折治疗，如诊察费，如临终关怀… 因此，医疗服务价格的调整，既是“腾笼换鸟”过程，也是医改的核心环节。医疗服务价格能否顺利调整，是评判一个地方医改能否顺利推进的一个重要指标；医疗服务价格调整是否科学合理，是评判一个地方医改是否成功的一个重要标志。 第二部分 医保制度的改革 一、当前医保制度中存在的问题 目前，我国的基本医疗保障体系已基本建立，一是参保面达到了99%多，基本做到应保尽保，实现了广覆盖；二是医保基金逐年提高，特别是新农合，从建立初期的人均20元，提高到2015年的470元，基本医疗保障水平大幅度提高。同时也还存在以下问题： （一）医保险种偏多，不利于人员流动。由政府主导的基本医疗保险制度有三种：城镇职工医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗保险制度。这三个险种的筹资标准不