国医大师刘祖贻治疗风湿病的经验 - 湖南省中西医结合学会.ppt

四.问答题: 1.痹证与痿证如何鉴别？ 2.痹证日久可出现哪些病理变化? 3.分别说明痹证风、寒、湿、热偏盛的症状特点及其治法方药? 4.如何正确使用乌头类剧毒药? 谨以诚挚之心， 感谢您的聆听！ * 按 患者因工作关系，经常接触冷水，加之正气亏虚，致寒湿之邪内侵，阻于筋骨络脉所致。因寒湿痹阻，关节络脉营气不通，故以渗化湿浊、温通络脉为主要治法。又如《类证冶裁》所云：“初因风寒湿郁闭阴分，久则化热攻痛。”寒湿留滞，络脉不通，极易化热。本案患者出现口苦，且舌苔白中有黄，为湿郁化热之象，治当利湿浊、通经络以止痛，又当佐似清热。故刘师重用苍术苦温燥湿健脾，薏苡仁淡渗利湿除痹；青风藤、威灵仙祛湿通络止痛，鸡血藤、透骨草活血通络止痛；更佐桂枝、细辛、延胡索和营、散寒止痛；因已有化热之象，故予忍冬藤、知母以清筋脉之热。二诊时关节痛症状稍有缓解，仍守方，并加入全蝎、蜈蚣以加大逐邪通络之力，以达止疼痛、利关节之效。如此治疗5周后，关节痛消失；但因恢复工作后再接触冷水，关节痛复作，类于外感风寒之身痛症，故仿麻黄汤意，用麻黄、桂枝，既散解寒邪之外闭肌腠，又通营活血除络脉之寒湿，其余祛湿通痹止痛药仍为必用。药后关节痛再次缓解，故仍用诸温散寒邪、健脾化湿、通络除痹药续服。后虽停药，关节疼痛未再作。由此案亦可知，除药物治疗外，调适日常工作、生活环境对控制疾病亦十分重要。 医案4 李某，男，58岁。初诊日期：1997年11月17日。 指、腕关节肿痛5年。 患者5年前感冒后出现指、腕关节肿痛，在某医院诊断为类风湿关节炎，予糖皮质激素、消炎镇痛药物等，未能控制病情发展，渐至颈、腰、膝亦痛。CT检查提示类风湿关节炎，颈、腰椎骨质增生改变。转而求中医治疗。刻下症见：指、腕、膝关节肿胀僵硬而痛，颈、肩、背、腰痛，活动不便，口干；舌红、苔白中黄，脉细滑。 此证虚实寒热错杂，肝肾阴虚，筋骨不荣，寒湿痹阻；宜滋肝肾、清虚热以荣筋骨，祛寒湿而通经络。 处方：生地黄10g，怀山药30g，枸杞子15g，知母10g，忍冬藤30g，青风藤30g，威灵仙30g，葛根30g，桂枝10g，鹿衔草10g，片姜黄10g，川牛膝10g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。 医案四 二诊：关节痛如故，无口干，觉身冷；黄苔已去。虚热已退，宜去滋阴清热之品。处方：北黄芪30g，桂枝10g，鸡血藤30g，细辛3g，青风藤30g，威灵仙30g，海风藤15g，骨碎补10g，乌梢蛇15g，全蝎10g，7剂。 三诊：腰已不痛，关节痛亦减轻，屈伸稍利。已初见效，仍守法不变。处方：北黄芪30g，g，葛根30g，桂枝12g，细辛3g，鸡血藤30g，片姜黄15g，青风藤30g，威灵仙30g，汉防已15g，全蝎10g，乌梢蛇15g，醋延胡10g，14剂。 四诊：颈、肩痛解，其余关节疼痛亦明显减轻。守原方续进14剂。 五诊：关节痛仅于天气变化时出现。上方去葛根，加制乳香、没药各10g，加淫羊藿30g。此方断续服用3个月，关节痛未再作。 按 因患者见腰膝痛，且舌红、有黄苔、脉细滑，又曾长时间服用激素，致肝肾阴虚，内生虚热，骨髓失养；素有湿邪阻于筋骨血脉，故诸关节肿胀疼痛。因此，拟治法为滋肝肾而清热、祛寒湿而止痛。首诊方用生地黄、怀山药、枸杞子以滋肾水，壮水之主以制阳光，并加知母清热利湿；用忍冬藤、青风藤、威灵仙诸藤类药物祛湿通络，其中忍冬藤清筋骨间热之力强，青风藤、威灵仙止痛力佳；另佐葛根、桂枝，取葛根汤意，解项背之强几几，刘师亦常用此药对治疗颈椎病所致颈项不适、上肢麻木及眩晕等症；伍鹿衔草、片姜黄、川牛膝以活血通脉，其中鹿衔草又能祛风湿兼补肝肾，姜黄、川牛膝分别行于上肢、下肢，助诸藤类药通行经脉以除痹痛。 服药7剂，关节疼痛未缓解，但热象已无，改用益气活血、祛湿通痹之法。重用黄芪，旨在鼓舞正气，配桂枝行营血，助诸药物通行筋骨、经脉之力；因关节痛明显，故用大剂青风藤、威灵仙以除痹痛，伍海风藤、鸡血藤以加强温通筋脉；加乌梢蛇、全蝎、延胡索加强搜风通络止痛之力，入细辛解少阴寒邪，骨碎补强骨补肾。二诊后关节痛、腰背痛明显缓解，续以此方加减。肾主骨，故更入大剂量淫羊藿以温阳补肾强骨。研究表明，类风湿关节炎与体现雄性激素水平偏低有关，而淫羊藿恰好具有雄性激素样作用。 医案五 高某，女，61岁。初诊日期：2009年3月3日。 多个关节疼痛12年，加重3年。 患者于12年前出现全身关节游走性疼痛，可能与住处潮湿有关；继则指、腕、膝关节及腰部疼痛着而不移，经检查诊为类风湿关节炎，西药治疗无效；久而出现手指关节、腕关节变形、僵硬，腰痛，起坐不便，渐至生活不能自理，至今卧床已3年。其有亲戚亦因此病在我处治疗获效，2009年春节时探访见其行动困难，将处方交其试用，服用半月，可起床活动，遂在家人扶