危重患者快速心律失常鉴别与处理.ppt

危重患者常见快速性心律失常的识别与处理 在重症监护病房心律失常的发生十分常见，严重心律失常可引起血流动力学障碍、短暂意识丧失或猝死等危急状态，使病情恶化。因此，如何早期识别和及时处理具有十分重要的临床意义。 一、急危重病患者心律失常的病因 （一） 原发心脏疾病 1、基础心脏疾患 2．心功能状态 3．心肌缺血缺氧 4 “再灌注”性心律失常 （二）麻醉和机械刺激 （三） 内环境紊乱 1．神经体液因素 2．电解质紊乱 3．酸碱平衡紊乱 4．体温的影响 （四） 药物 二、严重心律失常--临床类型 （二）缓慢性心律失常 严重窦性心动过缓 窦性静止/窦房阻滞 II或III度房室传导阻滞 三、认识正常窦性心律 四、快速心律失常的诊断及处理流程 评估病情 稳定患者的处理 不稳定患者的处理 1、病情的评估 病人的状况是否稳定？ 有无严重的症状或体征？ 症状和体征是否由心动过速引起？ 不稳定的病人 1、有严重的体征或症状 ＊症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死 2、确定体征或症状的原因与心动过速有关 3、发生与心率相关的体征或症状时心率很少低于150bpm 稳定的患者 没有严重的体征或症状，首先确定心动过速属于下列哪一种： 窦性心动过速 房颤、房扑 窄QRS心动过速 稳定的宽QRS心动过速， 稳定的单形性VT或多形性VT （一）、窦性心动过速 窦速的分类： 1、一般性的窦速 2、病理性的窦速 a、窦房结折返性的心动过速 b、不适当性窦性心动过速（IST） c、慢性非阵发性窦性心动过速 d、体位性的心动过速 鉴 别 诊 断 窦速的处理原则 (二)阵发性室上性心动过速 QRS波群：时限、形态正常；绝对整齐 心室率：160~250次/分 看不清明显的心房活动时，统称之为阵发性室上性心动过速 主要类型： 房室折返性心动过速（AVRT） 房室结折返性心动过速(AVNRT) 阵发性室上性心动过速 处 理 （三）房颤/房扑 心房扑动 F波 规则大锯齿波 无等电位线 心房率：250-350 bpm 房室传导规律 2:1 - 4:1 相对规则 心室律相对齐 心房颤动 房颤心电图 1、房颤的几个概念 分类 初发房颤: 首次出现的房颤 阵发房颤:持续时间7天的房颤，一般48小时 持续性房颤:持续时间7天,一般不能自行转复，需要进行药物或电复律 永久性房颤:转复失败或非转复适应证或转复24小时内又复发的房颤 急性房颤：初次发作时间48h 2、危重病人的房颤 常见于 心胸外科手术 肺部疾患 脓毒症 创伤 危重病人的房颤 后果 低血压 心肌缺血 组织灌注减少 急性充血性心力衰竭 血栓栓塞性事件 3、评估侧重点 病人的临床状况是否稳定？ 心功能是否受损？ 是否存在WPW？ 持续时间小于48h或大于48h？ 4、治疗策略 病因或诱因的治疗 控制心室率 转复窦律 防治血栓栓塞 维持窦律 控制心室率 快速的心室率是血流动力学不稳定或潜在不稳定的主要原因 控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤，不论持续时间长短，均需用药物控制室率 —— 心功能正常者可用β阻滞剂（Ⅰ）、钙拮抗剂（Ⅰ）；对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮 ——心功能受损（LVEF＜40%）时可考虑地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地尔硫卓（Ⅱb）、 转复窦律 转复窦律：新近发生的房颤（24～48h内）有自行转复可能，超过7天很少自行转复 电复律： 效果最确实，成功率高，副作用小。 有血流动力学障碍者可紧急电复律。 反复发作的阵发性房颤和持续性房颤较少在急诊或ICU进行择期的电复律。 药物转复: 心功能正常时药物转复：普罗帕酮、胺碘酮等. 心功能受损时选用静脉胺碘酮。 药物转复:发作7天以上的房颤药物转复 胺碘酮转复房颤用法 （四）恶性心律失常 一般指恶性室性心律失常 至今没有公认的定义 包括两层含义 —— 心律失常伴有器质性心脏病 —— 心律失常导致血流动力学严重后果 专家的共识 恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括多种类型： 频率在 230 bpm 以上的单形性室速 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和室颤的趋势 室速伴血流动力学紊乱，出现休克或左心衰竭 多形性室速，发作时伴晕厥 特发性室扑或/和室颤 唐其柱等整理.全国恶性室性心律失常治疗对策研讨会纪要.中国心脏起搏与心电生理杂志,1998,12(1):3-4 室性心