挪威卫生服务体系考察报告 - 中国发展简报.doc

挪威卫生服务体系研究报告 中国社科院社会政策研究中心 王晶 杨团 摘要：本文系对于挪威卫生服务体系进行实地考察后撰写的研究报告。从挪威医疗卫生体系的发展脉络入手，介绍挪威医疗卫生服务体系管理结构的变革，进而探讨什么形式、什么方向的医疗卫生服务体系改革才能较为有效地解决医疗卫生体系中普遍存在的焦点问题。 关键词：挪威卫生服务体系；初级卫生服务；专科卫生服务；精神卫生服务；卫生服务体系管理结构；卫生服务的市场激励 2008年10月20日，我们应挪威科技大学Arnulf Kolstad教授的邀请，赴挪威进行了为期半个月的卫生服务体系考察。分别在挪威首都奥斯陆、卑尔根和特隆海姆三个城市访谈了当地政府官员、大学教授、专科医院医生及初级卫生保健系统的全科医生，为我们了解挪威卫生服务体系提供了很好的一手资料，而后我们又通过文献资料将考察的印象明晰化。本文拟从挪威医疗卫生体系的发展脉络入手，介绍挪威医疗卫生服务体系管理结构的变革，进而探讨什么形式、什么方向的医疗卫生服务体系改革才能较为有效地解决医疗卫生体系中普遍存在的焦点问题。 一、挪威的基本概况 挪威地处欧洲最北部，2004年，挪威总人口为4,577,000人，国土面积为324,000平方公里，人口平均密度约为14人 /平方公里。由于山脉和海湾较多，交通并非很方便。（见下图）在西部和北部一些区域，须有船舶协助汽车才能抵达。还有，挪威南北气候差异较大，北部约有1/3的区域位于北极圈内。 在挪威，大约3/4的人口居住于城市地区，其中，奥斯陆、卑尔根、斯塔万格、特隆海姆四个城市地区的人口就占了68%，其他1/4的人口分散居住在边远的农村地区。北部农村的7万多人居住在4万8千多平方公里的土地上，人口密度只有1.5人/平方公里。 在这样的地理和气候环境下，人口稀少和交通不便给医疗服务的可及性带来重要挑战。在许多地方，特别是北部和西部一些区域，人们必须经过数小时才能到全科医生处就诊或到初级卫生保健机构寻求服务，而专科医疗卫生服务更为困难，比如精神卫生服务，大约有5%的人口不能在当天及时获得诊治。 在政治环境上，挪威是议会制的君主立宪制国家，挪威议会负有制定法律、决定国家财政预算、管理政府工作和批准国际条约的责任。中央政府在挪威的政治体制中处于核心地位，既是是社会服务的提供主体，也可通过一定的手段强力控制某些政治提案。中央政府在各部委设立独立的理事会，专事政策建议和法律、法规的监督与实施。郡和自治市是两级地方行政管理机构。郡的职能主要是修建和管理地方医院、学校和郡内的公路，自治市主要负责健康与社会服务、学前教育和初等教育、自治市建筑规划和文化管理。（见下图） 图二：挪威政治结构图 挪威的政治结构中，中央政府（Government）与郡（County）和自治市政府（Municipality）的关系至关重要，它影响着具体决策的制定程序和实施效果。挪威的地方自治是传统留下来的。早在1830年，挪威就设立了自治市政府（称为Formannskapsloven），并通过选举设立了执行委员会，负责救济穷人、建筑房屋、维护地方道路和学校等地方事务。根据挪威的法律，国家议会可赋予自治市政府管理地方公共事务的权力，自然也可收回自治权力。不过，随着自治市政府在经济和政治上功能的逐渐强化，议会已经无力再收回自治权力。自治市政府开始向国家提出“就近民主”（Close democracy）或“社区民主”(Community democracy)的要求，在价值观上着重强调自由、参与和效率。国家尽管可以依据法律法规向自治市政府摊派一些任务，不过必须给予相应的财政补偿。最近若干年，挪威议会将权力下沉，赋予了自治市政府更多的自治权，在财政转移上也采取了相应宽松的拨款模式（从指定用途的拨款转向一般拨款），推动自治市政府逐步承担起更多的社会职能。 挪威的郡作为一级行政单位，自1960年以来就存在，它是中央政府在地方设立的一个区域性公共管理部门，与自治市政府没有行政隶属关系。郡参议会（County Council）于1976年才正式设立。郡的经济依赖于中央政府的财政拨款，除一般管理外，主要的社会功能是承担医院和中等教育的公共服务。近几年，郡政府的政治地位受到越来越大的质疑。这是因为一方面郡政府承担的工作既可上升到国家层面，也可下落到自治市政府层面，而部分工作下落到自治市层面操作更有效率；另一方面，挪威人对郡政府的认同远不及对中央政府和自治市政府那样普遍。在医疗卫生领域，初级医疗卫生和社会服务的管理已经下沉到了自治市政府层面。医院的管理原来属于郡政府一级，但自2002年医院改革以后，医院的管理权从郡政府上升到了国家层面。因此郡政府在挪威的地位越来越边缘