格式一查核小组施工安全卫生查核纪录表.doc

（○○查核小組）施工安全衛生查核紀錄總表 工程主辦機關： 查核日期： 專案管理： 開工日期： 監造單位： 完工日期： 廠商名稱： 預算金額： 查核地址： 施工進度： 查核成績：平均（T）： 分 等級： 等 符合工地查核選列原則，列入獎勵：□是 □否 工程名稱： 工程概要： 目前施工概況： (註：優等：T≧90分；甲等：90分T≧80分；乙等：80分T≧70分；丙等：70分T≧60分； 丁等：60分T) （○○查核小組）施工安全衛生查核紀錄表 查核成績：合計（T）： 分 施工安全查核委員資料： 姓名 機關(構)名稱 職稱 專長（含施工安全查核委員之資格） 壹、安全衛生管理制度（M＝30分）： 一、工程主辦機關（專案管理廠商）（10分）： 項次 內容 扣分 1 契約有關監造單位、廠商施工安全衛生之責任及重點項目之檢查程序及檢驗標準之規定。（2分） 2 確認施工架、施工構台、擋土支撐、模板支撐、隧道、坑道支撐及橋樑工程採支撐先進工法、懸臂工法等工程，由廠商委託專人依結構力學原理妥為設計並繪製組立圖、施工圖說之辦理情形。（2分） 3 安全衛生費用量化編列及驗收計價之情形。（2分） 4 施工安全衛生稽查機制、管理措施及缺失矯正之處理。（2分） 5 依據加強公共工程勞工安全衛生管理作業要點之辦理情形。（2分） 合計： 查核情形（優、缺點）： 二、監造單位（10分）： 項次 內容 扣分 1 依契約所定安全衛生事項及施工安全圖說之監造情形。（2.5分） 2 監造計畫所定執行施工安全衛生監督與查核作業，並就施工程序設定安全衛生查驗點情形。（2.5分） 3 安全衛生設備及措施之缺失查核情形及相關矯正措施。（2.5分） 4 依據加強公共工程勞工安全衛生管理作業要點之辦理情形。（2.5分） 合計： 查核情形（優、缺點）： 三、廠商（10分）： 項次 內容 扣分 1 安全衛生管理計畫（含墜落災害防止計畫）之訂定及執行情形。（2分） 2 危害告知及共同作業安全協議防災管理措施執行情形。（2分） 3 假設工程及核心作業之安全圖說、施工安全規範、安全作業標準訂定情形。（2分） 4 擋土支撐、露天開挖、模板支撐、隧道挖掘、襯砌、施工架及施工構台組配、鋼構組配、缺氧作業主管業務執行情形。（2分） 5 自動檢查辦理情形。（2分） 合計： 查核情形（優、缺點）： 貳、安全衛生設施辦理情形（F＝70分）： 一、墜落防止：（有1至6項之情形，視情節每項扣5~10分，其他項次扣3~5分） 項次 內容 扣分 1 於高差2公尺以上之工作場所邊緣及開口部分，未設置符合規定之護欄、護蓋、安全網或佩掛安全帶之防墜設施。 2 於高差2公尺以上之處所進行作業時，未使用高空工作車，或未以架設施工架等方法設置工作臺；設置工作臺有困難時，未採取張掛安全網或佩掛安全帶之設施。 3 於石綿板、鐵皮板、瓦、木板、茅草、塑膠等易踏穿材料構築之屋頂從事作業時，未於屋架上設置防止踏穿及寬度30公分以上之踏板、裝設安全網或佩掛安全帶。 4 於高差超過1.5公尺以上之場所作業，未設置符合規定之安全上下設備。 5 高差超過2層樓或7.5公尺以上之鋼構建築，未張設安全網，且其下方未具有足夠淨空及工作面與安全網間具有障礙物。 6 2公尺以上之高處作業，勞工有墜落之虞，未使勞工確實使用安全帶、安全帽及其他必要之防護具，或未設安全網。 7 使用之合梯，未符合規定(堅固構造、不得損傷、安全梯面、梯腳與地面之角度在75度內、梯腳間有繫材扣牢、安全之梯面)。 8 使用之移動梯，未符合規定(堅固構造、寬度30公分以上、採取防止滑溜或轉動之必要措施)。 合計： 查核情形（優、缺點）： 二、倒塌、崩塌防止：（有1至4項之情形，視情節每項扣5~10分，其他項次扣3~5分） 項次 內容 扣分 1 施工架之垂直方向5.5公尺、水平方向7.5公尺內，未與穩定構造物妥實連接。 2 露天開挖場所開挖深度在1.5公尺以上，或有地面崩塌、土石飛落之虞時，未設擋土支撐、反循環樁、連續壁、邊坡保護或張設防護網之設施。 3 隧道、坑道作業有落磐或土石崩塌之虞，未設置支撐、岩栓或噴凝土之支持構造及未清除浮石；隧道、坑道進出口附近表土有崩塌或土石飛落，未設置擋土支撐、張設防護網、清除浮石或邊坡保護之措施，進出口之地質惡劣時，未採鋼筋混凝土從事洞口之防護。 4 模板支撐支柱基礎之周邊易積水，導致地盤軟弱，或軟弱地盤未強化承載力（未鋪設覆工板或PC等）。 5 供作模板支撐之材料，有明顯之損壞、變形或腐