泉州市2015年民营医院评价标准.doc

附件2： 泉州市2015年民营医院评价标准 项 目 分值 评 价 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 一、依法执业 （一）医疗机构符合基本标准，严格遵守国家有关法律法规和规定，做到依法执业。 （二）严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 25 15 10 1.医疗机构科室设置、房屋建筑面积、人员、设施设备等符合医疗机构基本标准，科室命名规范； 2.按照《医疗机构执业许可证》核准登记事项进行执业，并按时进行变更登记、校验等，凡机构内命名为“中心”应持省级卫生行政部门批准的文件，医院内设“研究所”机构应持有相关行政部门批准的文件； 3.开展母婴保健技术服务、放射诊疗技术服务的，应取得《母婴保健技术服务执业许可证》、《放射诊疗许可证》； 4.认真履行法定传染病报告职责； 5.严格遵守国家有关法律法规和规定，依法执业、行为规范。 1.医院不得聘用非卫生技术人员从事医疗活动； 2.医院应对聘用的医师和护士及时办理注册和变更注册手续； 3.医师应按规定参加医师定期考核。 1.现场查看，不符合基本标准不得分；1个科室名称不规范扣2分； 2. 查阅《医疗机构执业许可证》和现场检查，未及时办理变更、校验的各扣7分，超范围执业的不得分。 3.未取得《母婴保健技术服务执业许可证》、《放射诊疗许可证》擅自开展相关诊疗技术服务的不得分； 4.查阅法定传染病报告单、登记簿，未按规定报告法定传染病的扣5分； 5.查阅《医疗机构执业许可证》副本相关记录，一年内因不良执业行为被卫生行政部门记5分，扣5分，记10分扣10分，记15分的不得分。 1.现场抽查，发现聘用1名非卫生技术人员从事医疗活动不得分； 2.现场抽查，发现1名医师或护士未办理注册和变更注册手续扣5分。 3.发现1名医师未按规定参加医师考核的扣1分。 项 目 分值 评 价 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 二、规范医院管理 （一）建立健全并认真执行各项规章制度，保证医疗质量和医疗安全 （二）加强护理质量管理。 45 8 8 1.医院有健全的适合医院实际的规章制度，并认真落实执行； 2.认真执行医院医疗质量和医疗安全核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等，保证医疗质量和医疗安全。 1.建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士执业行为，促进临床护理工作规范化； 2.规范护理文件书写，根据《住院病历质量评定标准》开展定期的质量评价。护理病历甲级率＞90%； 3.推行责任制整体护理。病房实施护士对患者的责任制护理，责任护士履行护理职责，对患者提供全面、全程、连续的护理服务； 1.未制定工作制度和岗位职责，各扣2.5分，不符合本院实际的扣2分。现场考核相关人员共5人，对制度和岗位职责的掌握情况，不掌握或掌握不熟练每人扣1分； 2.查看资料，缺1项核心制度扣2分。考核5名医务人员，不掌握或掌握不熟练的，1人扣1分； 3.抽查归档病历10份，运行病历5份，2个科室核心制度相关登记本，了解核心制度执行情况，发现1项核心制度未能认真执行的扣2分。 1.实地检查，未建立相应标准、制度和服务规范的，发现1处扣1分；有制度，但不完善的，发现1处扣0.5分。抽查外科、内科系统各1个病区，护士长1人，护士2人，对岗位职责、工作标准，岗位管理等的掌握情况，不掌握或不够的，每人扣1分； 2.抽查护理病历15份，护理病历甲级率＜90%，扣2分；出现1份丙级病历扣3分； 3.对照病历，抽查内科、外科系统各2个病区，病房责任护士各2人对所负责患者情况的掌握程度，不掌握或不全的，每人扣1分； 项 目 分值 评 价 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 （三）贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》等有关法律、法规和规定，规范临床药事管理。 （四）贯彻落实《医院感染管理办法》《消毒管理办法》《医疗废物管理条例》等相关法规、规定，及管理相关技术标准，加强医院感染管理。 10 5 1.临床无使用假药、劣药和过期失效药品行为； 2.贯彻执行《抗菌药物临床应用管理办法》，规范抗菌药物的临床应用管理； 处方合格率≥95%； 4.加强特殊管理药品包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品采购、使用与安全管理。 1.医院环境卫生、布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求