病史采集与体格检查 - 626健康网.ppt

病史采集与体格检查 中国医科大学附属第一医院 何向民 第一节 病史采集 一、临床技能 ㈠基本的诊疗知识 临床医学的诊疗知识是运用医学基本理论、基本知识和 基本技能对疾病进行诊断的一门学科.它是从医人员从基础医 学各学科过渡到学习临床医学各学科的一门必修课.其主要内 容包括病史的采集,从而全面系统地掌握患者的症状.通过视 诊、触诊、叩诊和听诊,仔细了解患者所存在的体征,并进行 一系列必要的实验室检查,如进行血液学、生物化学和病原学 的检查,必要时辅以器械检查如心电图、X线和超声等检查,来 解释或发现患者的整个临床表现. 1.病史采集 即问诊，是通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与发展过程。只要患者神志清晰，无论在门诊或病房的场合下均可进行。许多疾病经过详细的病史采集，配合系统的体格检查，即可提出初步的诊断。通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展及诊治经过，既往健康状况和曾患有疾病的情况，对现患疾病的诊断具有极其重要的意义。通过问诊，一个有经验的医生往往就能对某些患者提出准确的诊断。 病史采集是医生诊治患者的第一步，其重要性还在于它是医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使病人感到亲切和可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病有十分重要意义。 2.症状和体征 症状是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。如发热、疼痛、胸闷、呕吐和眩晕等，这种异常感觉出现的早期，临床上往往尚未能客观的查出，但在问诊时则可由患者的陈述中获得。症状是病史的重要组成部分，研究症状的发生、发展及演变，对作出初步诊断或印象可发挥重要作用。 体征是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变，如巩膜黄染、肝脾肿大、心脏杂音等。体征对临床诊断的建立可发挥主导的作用。 3.体格检查 是医生用自己的感官或传统的辅助器具（听诊器、血压计、体温计等）对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。进行体格检查时应做到既不使患者感到不适，又能获得准确结果，以期尽早达到明确诊断的目的。 4.实验室检查 是通过物理、化学和生物学等实验室方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本进行检查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料，结合病史、临床症状和体征进行全面分析的诊断方法。当实验室检查结果与临床表现不符时，应结合临床慎重考虑或进行必要的复查。实验室检查偶尔阳性或数次阴性的结果，均不能作为肯定或否定临床诊断的依据。 5.辅助检查 如心电图、X线、超声和各种内镜检查，以及临床上常用的各种诊断操作技术等，这些辅助检查在临床上诊断疾病时，亦常发挥重要作用。 ㈡诊断和鉴别诊断 通过问诊确切而客观地了解病情，正确运用视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅珍等物理检查方法来发现和收集患者的症状和体征，进而了解这些临床表现的病理生理学基础，以阐明哪些征象为正常生理表现，而哪些属于异常病态征象。通过反复的推敲和分析思考，便可以得到诊断疾病的某些线索，从而对可能发生的疾病作出诊断。临床资料是诊断疾病的基础，病史、体征、化验和辅助检查结果的收集与正确判断至关重要。 临床资料的获得重要的是要亲自掌握和全面了解。某些局限与系统器官的疾病可有全身性的临床表现。而某些全身性的疾病也可反映出某局部器官的临床征象。 又如视诊时发现患者皮肤黄染，最常见的是病毒性肝炎所造成的肝细胞性黄染；但同时也要注意到有否胆道疾病所致胆汁淤积性黄染或梗阻性黄染，亦或由于溶血性疾病发生的溶血性黄染。另外最容易忽视的是患者近期是否仅是大量的胡萝卜素含量较高的食物引起的生理性皮肤黄染。 此外，听诊时闻及某肺野的支气管呼吸音，该体征除正常情况下可与气管和主支气管区域闻及外，则应考虑到该区域有实变的可能，如大叶肺炎。如与某肺野闻及湿性啰音，则可能局部肺泡或支气管内有渗出液滞留，其病理生理基础多系支气管－肺炎症或有肺水肿存在等。 ㈢疾病的诊断思维 诊断是临床医生的基本实践活动，要把调查的资料如问诊、体格检查、实验室及其他检查取得的资料经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。诊断的过程即是认识疾病客观规律的过程，它往往通过调查研究、搜集资料，分析综合形成假设，最后通过临床实践验证或修正诊断。 认识不可能一次完成。一个诊断是否正 确，要在临床实践中进一步验证。客观、 细致地观察病情变化，随时提出问题、查 找资料寻找证据，或展开讨论才能不断解 决疑难问题。高明的医生，不是靠大撒网 的方式诊断疾病，而是根据问诊体检提出 的初步诊断安排必要的