美国胃肠病学会临床实践指南：原发性硬化性胆管炎 - 临床肝胆病杂志.doc

美国胃肠病学会临床实践指南：原发性硬化性胆管炎 引言 原发性硬化性胆管炎是一种慢性胆汁淤积性肝病，可缩短生存期，并可能需要进行肝脏 移植治疗。迄今为止，虽然通常认为该病与结肠炎有关，但其病因仍然未知；治疗方面，熊去氧胆酸作为经验性用药已使用多年，但目前尚无被批准或较为成熟的治疗方案；并发症主要包括门静脉高压，脂溶性维生素缺乏症，骨代谢疾病，以及日后可能发展的胆管癌或结肠癌。 1 概述 原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis, PSC）是一种慢性胆汁淤积性肝胆疾病，具有高度变异的自然史[1]。该病发病机制仍不清楚，可导致肝内外胆管的纤维化和狭窄[1]。临床上，既可以表现为长期无症状，也可以出现病情进行性加重，导致反复胆道梗阻和胆管炎症，并可能发展为终末期肝脏疾病。诊断方面，最常使用的方法为磁共振造影（magnetic resonance cholangiography, MRCP），但其敏感性可能逊于直接胆管造影[2]。较为典型的胆管造影征象包括限局性胆管狭窄和胆管囊状扩张，呈“串珠”样改变[3]。其鉴别诊断主要与其他可以导致胆管狭窄的疾病相鉴别，如细菌性胆管炎，动脉内使用氟尿苷，前胆道手术，AIDS相关性胆管病变[3]。 定义 PSC是肝内和/或肝外胆管特发性的串珠样改变及狭窄形成，这些改变用目前可查的任何继发因素都无法予以解释，因而可与继发性硬化性胆管炎相鉴别[1,3-5]，相当一部分PSC可伴发炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)[1,6-8]。 流行病学 PSC的发病率在世界不同地区并不相同，溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)总体合并PSC的比例不超过5％。PSC在男性以及全结肠炎的患者中较为常见。在亚洲和南欧，IBD合并PSC的人群比例预计在30%-50%[1]。由于胆道造影并非常规操作以及许多PSC患者血清碱性磷酸酶水平正常，导致某些病例漏诊或误诊，因此，PSC的实际患病率可能会比目前预测值更高或更低。 在PSC与UC同时存在的人群中，男性比例接近60%-70%，疾病诊断年龄通常是30-40岁之间[1]。在单纯PSC患者中，女性略微占优势。 发病机制 PSC的发病机理至今仍不清晰，由于PSC与IBD具有较强的关联，自身免疫可能发挥一定的作用[1]。其他被认可的可能病因还有，编码囊性纤维化跨膜受体基因发生突变以及反复发生的细菌感染[1,15-18]。目前，对于PSC发病机理最合理的解释为发生基因突变的个体在外界环境的作用下通过免疫学机制产生特定的表型而导致疾病的发生。 诊断 推荐意见 MRCP的诊断价值优于内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）。（强烈推荐，证据质量中等）[4,5,20] 对于诊断性胆管造影疑似的PSC，肝活检是不必要的。（条件性推荐，证据质量低）[21] 对于涉及小胆管病变的疑似PSC或除外其他诸如重叠自身免疫性肝炎等特殊情况，建议通过肝活检进一步明确诊断。（条件性推荐，证据质量中等）[22-24] 检测抗线粒体抗体有助于除外原发性胆汁性肝硬化。（条件性推荐，证据质量中等）[25] 诊断PSC的患者，其血清中升高的IgG4至少被检出一次。（条件性推荐，证据质量中等）[26-28] PSC的诊断一般依据肝功检测中提示慢性胆汁淤积的指标出现异常变化（尤其是血清碱性磷酸酶ALP的升高）以及胆管成像显示肝内、肝外胆管的多灶性狭窄，既可单纯累及肝内胆管或肝外胆管，也可两者均累及。肝活检不作为PSC诊断所必需的检查项目。 2.1 症状和体征 多数患者就诊时无症状，而仅仅发现肝功能持续异常。当出现症状时，乏力或许最常见，但并非PSC特异性表现。突发的瘙痒提示胆管树有阻塞的可能。疾病进展期还可出现黄疸或消化道出血等表现。许多PSC患者合并有IBD，因此，结肠出血既可能是由于门脉高压所致的曲张静脉破裂，也可能是来源于IBD。疾病晚期还可出现腹水，昏迷以及黄疸等。有一部分患者还可因发生胆管炎而出现发热和慢性右上腹不适。 2.2 生化检测 提示胆汁淤积的指标ALP和γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）显著升高，转氨酶只是中度升高。胆红素与白蛋白水平通常在疾病诊断时正常，但随着病情的进展逐渐出现异常变化。有近50%的患者出现IgM水平升高，但高球蛋白血症并不常见[31]。在未进行治疗干预的情况下，IgG4升高的患者疾病进展更快。与典型的PSC患者不同，IgG4相关性的PSC以及其他疾病对皮质类固醇治疗有应答[26,32]。所有PSC患者应至少有一次检测到血清IgG4水平升高[26-28]。 2.3 自身抗体 在PSC患者中也可检测到自身抗体，如抗平滑肌和抗核抗体，以及抗中性粒细胞胞浆抗体[33-36]，但均为非特异性。抗线粒体抗体是