“一碗变质羊肉汤”.doc

“一碗变质的羊肉汤” 1997年4月26日晚9时M医院急诊科来了一位年轻的女性患者，王某， 24岁。王某告诉值班医生，她于下午约4时左右出现轻微头痛，同时感觉全身发冷，伴有寒战。由于身边没有体温计，具体体温不详。下午5时、晚7时王某呕吐两次，为胃内容物。此后王某曾大便两次，均呈粘液胶冻样。医生对王某的一些情况进行了询问，得知王某大约在10个小时前曾喝过一碗略为变质的羊肉汤。此外未曾服用过其他特殊食物及药品等。医生发现王某神情有些萎靡，面色略为发红,面部及眼睑部有轻度浮肿。体温高达38.5℃，血压为130/80mmHg，能准确回答医生问题。呼吸稍显急促，但两肺未闻及干湿啰音。心跳快而有力，心率达到102次/分。腹软，没有发现压痛点。肝肋下未能触及。血常规：RBC：3.8×1012/L ，WBC：12.1×109/L，PLT：130×109/L; 血型：B ; 大便常规：粘液：蛋白（+++），RBC：8-10个/高倍视野. 门诊处置：给予：抗生素、布罗芬、强的松，建议回家休息。 4月27日上午9点王某觉得全身酸痛，其头痛、头晕加重，同时王某觉得浑身燥热，脸发烫。此外，王某感觉食欲明显减退，不愿进食。家属经商量后决定将其送入N医院就诊。 医生检查王某体温38.9℃，脉搏110次/分，血压125/75mmHg。神志清晰，面色潮红，呼吸较快。另外，医生还观察到王某口唇及皮肤均显得较为干燥。医生对王某进一步的检查显示，王某双肺呼吸音正常，无干湿啰音。王某也向医生否认了有胸痛、咳痰、咯血及呼吸困难等症状的存在。王某的心跳频率仍较快，达到114次/分。心脏无明显杂音，心跳有力。医生叩诊显示王某心界在正常范围内。医生对王某又进行了血、尿、大便常规及胸部X线检查。血常规：RBC：3.7×1012/L，WBC：13.6×109/L，PLT：130×109/L，大便常规：便里仍发现有红细胞存在；尿常规：尿蛋白（+++），未发现红、白细胞。X线显示：双肺部及心界均正常。医生对王某尿液里出现蛋白感到惊讶，于是对患者家属进行了仔细的询问，竟得知王某在10岁时患过“肾病综合征”，医生建议王某住院治疗。 主要的治疗方案：应用糖皮质激素、医生选择了针对革兰阴性菌的抗生素、输液及营养支持、退热药。4月27日下午4时左右,王某开始全身出汗。1个小时后，王某体温开始回落。但在晚8时左右，王某病情出现了变化。患者家属发现王某神态变得淡漠，似乎不愿说话。口唇也有些青紫。医生进行检查后发现王某脸色晦暗，血压则出现明显降低，为90/60mmHg。同时王某四肢湿冷，脉搏也变得细速。医生紧急使用升压药多巴胺等，输液，同时开始监测中心静脉压。2个小时后，王某出现神志模糊，不能准确回答医生所提出的问题。王某口唇亦出现明显紫绀。心跳变弱，心音低钝。血压进一步降至70/50mmHg。急查血气：pH：7.15，HCO3-：15.6mmol/L，PaCO2：32mmHg；血氧指标：PaO2：90mmHg，SaO2：98%。医生决定给予碳酸氢钠，纠正酸中毒。同时继续应用升压药。约半个小时后，王某出现手足搐搦，医生当即给予10%葡萄糖酸钙10ml稀释后静脉注射。很快王某该症状消失。 4月28日凌晨3时，王某血压回升至120/80mmHg。 其神志亦逐渐变得清晰，面色也有所好转。手脚亦变得温热。上午6时，王某再次感到全身发冷，伴有寒战，且皮肤表面可见“鸡皮疙瘩”现象。体温检测显示王某体温为39.2℃，此时王某显得烦躁不安，并偶尔出现一些幻觉。医生对王某进行了物理降温，并继续应用退热药物布罗芬。 4月28日下午3时20分左右王某出现四肢松弛无力。其神志时而清醒时而模糊。呼吸显得急促，面部浮肿加重，双下肢也出现凹陷性水肿。24小时内王某排尿200ml左右。血压：110/70mmHg，呼吸频率：24次/分，体温：38.3℃， 心率：60次/分。心电图显示T波高尖，P波和QRS波幅下降。同时王某出现完全性房室传导阻滞。实验室检查结果：血液BUN:36mmol/L，Scr：930μmol/L，K＋：6.6mmol/L，pH：7.37，总蛋白：42g/L，白蛋白：20g/L；尿液： 尿蛋白（+++）。紧急处理：10%的葡萄糖酸钙20ml缓慢静脉注射；5%的碳酸氢钠100ml，5分钟内静注完毕；50%的葡萄糖100ml静注，胰岛素10单位皮下注射。然后进行血液透析。 4月29日上午10时王某呼吸突然变得十分急促，频率在40次/分左右。血气显示PaO2：54mmHg，PaCO2：29mmHg，PH:7.50。X片可见双肺布满斑片状影医生决定给予王某吸高浓度氧。3小时后，王某出现呼吸极度困难，紫绀加重。PaO2进一步降到37mmHg，PaCO2上升到48mmHg，医生征求家属同意后，决定进行气管切开。 4月2