2016中国心力衰竭诊断和治疗指南-(完整265页)ppt.ppt

二、非心血管疾病 (一)肾功能不全 慢性心衰尤其病程较长的患者常伴轻至中度肾功能不全，也是患者预后不良的预测因素之一。 血尿素氮和血肌酐的轻度改变通常无临床意义，不需停用改善心衰预后的药物。血肌酐增至265.2μmol/L(3mg/dl)以上，现有治疗的效果将受到严重影响，且其毒性增加。血肌酐 442.0μmol/L(5 mg/dl)，可出现难治性水肿。 二、非心血管疾病 约1/3的患者急性心衰引起急性肾损伤，称为I型心肾综合征。 早期识别可检测肾功能损伤标志物，eGFR较可靠。 要及时处理相关的其他疾病，如低钾或高钾血症、低镁或高镁血症、低钠血症以及代谢性酸中毒，均可能诱发心律失常，应尽快纠正。 严重的肾衰如应用多种及大剂量利尿剂并加多巴胺治疗仍无效时，应作血液透析，尤其是伴低钠血症、酸中毒和难治性水肿的患者。 二、非心血管疾病 (二)肺部疾病 心衰和肺部疾病尤其COPD两者并发很常见。 COPD和哮喘还与较差的功能状态和不良预后相关，可加重急性心衰或使之难治。 某些治疗心衰的药物可引起或加重肺部症状，如ACEI可引起持续性干咳，β受体阻滞剂可加重哮喘患者的支气管痉挛症状。但慢性心衰伴COPD而无支气管哮喘者，仍会从β受体阻滞剂治疗中获益，建议使用高度选择性β1受体阻滞剂，如比索洛尔、美托洛尔。 二、非心血管疾病 (三)其他疾病 1.癌症: 很多化疗药物特别是蒽环类抗生素、环磷酰胺和曲妥单抗具有心脏毒性，可使癌症患者发生心衰。 化疗前应仔细评估心脏功能，对于有基础心血管疾病、结构性心脏病变、心功能降低的患者以及老年人，宜调整化疗方案，减少剂量和延长疗程，防止和减少心衰发生。 接受化疗的患者应密切监测心功能。患者一旦出现左心室收缩功能不全或心衰的早期表现，应停止化疗，需进行规范的抗心衰治疗。 大多数蒽环类抗生素所致的心肌病有显著的心动过速，β受体阻滞剂可能有益。 二、非心血管疾病 2.恶病质: 10%-15%的心衰患者可出现全身组织(如肌肉、脂肪、骨骼)耗竭，导致症状恶化、机能降低、住院频繁、生存率下降。 恶病质原因不明。 有效的治疗包括增强食欲、体育训练、使用促进合成代谢的物质(胰岛素、合成性激素)，以及联合补充营养成分。但上述治疗均未被证实有益，安全性也不清楚。 二、非心血管疾病 3.甲状腺疾病: 甲状腺功能亢进症和减退症均可引起心肌病，并进展至心衰。已有心衰的患者，在规范应用抗心衰药物同时，需积极进行病因治疗。 有些甲状腺功能异常患者，心律失常(如房颤)可以是首发临床表现。 二、非心血管疾病 4.缺铁和贫血: 缺铁可导致心衰患者肌肉功能异常，并引起贫血。 无基础心脏疾病时贫血很少引起心衰，但重度贫血(如血红蛋自50 g/L)可引起高输出量心衰。另一方面，心衰患者常存在贫血，加重心衰，影响预后。 应用促红细胞生成素(IIb类，C级)和铁剂的益处尚未明确，RED-HF试验显示长效促红细胞生成素不能减少HF-REF伴轻中度贫血患者的主要临床结局(即全因死亡率或心衰恶化住院率)及次要临床结局，且增加了卒中及血栓栓塞事件。 二、非心血管疾病 5.抑郁症: 合并抑郁的心衰患者常见，导致患者依从性差、孤立，使临床状态更差，预后不良。 心理社会干预及药物治疗有一定帮助。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂较安全，也有一定疗效，而三环类抗抑郁药则可能引起低血压、心衰恶化和心律失常。 二、非心血管疾病 6.睡眠障碍及睡眠呼吸障碍: 心衰患者通常有睡眠障碍，改善睡眠是综合治疗的一部分。高达1/3的心衰患者有睡眠呼吸障碍，可导致间歇性低氧血症、高碳酸血症和交感兴奋，称为睡眠呼吸暂停综合征。 心衰患者中枢性睡眠呼吸暂停(包括陈-施呼吸)的发生率尚不确定。 对于心衰伴睡眠呼吸暂停的患者，持续性正压气道通气对改善LVEF及功能状态有益，也可考虑匹配伺服通气或双水平气道正压通气。 二、非心血管疾病 7.痛风: 高尿酸血症和痛风在心衰患者中常见，利尿(特别噻嗪类利尿剂)治疗可诱发或加重。 高尿酸血症与HF-REF预后不良相关。 别嘌呤醇和苯溴马隆均可用于预防痛风。秋水仙碱或非甾体类抗炎剂可用来治疗痛风发作，但前者禁用于严重肾功能不全患者，后者对心衰不利。这些药物在心衰患者中安全性均尚不确定，长期使用需谨慎。 二、非心血管疾病 8.勃起功能障碍: 磷酸二酯酶-5抑制剂可用于治疗勃起功能障碍，且其对HF-REF患者血液动力学有益，但不宜用于肥厚型心肌病患者，因其可加重左心室流出道梗阻。 二、非心血管疾病 9.肥胖: 肥胖也是心衰的危险因素，但体质量与病死率呈U形曲线关系，病死率在恶液质或严重肥胖患者中增高，体质量正常、超重和轻度肥胖患者中则较低。 西布曲明(一种减体质量的药物)可引起心肌病，在心衰患者中禁用。 二、非心血管疾病 10.前列腺梗阻: 前列腺梗阻在老年心