生物学内固定BO原则.doc

生物学内固定（BO ）概念、原理与方法 1 产生背景从20世纪50年代末起，由AO学派推崇的内固定技术，一直是骨折治疗领域中的经典法则[1]。AO在建立之初，通过总结前人的经验，提出了骨折治疗的四项原则[2]：解剖复位；坚强固定；无创操作；早期无痛活动。其核心目的是，通过骨折端的加压固定和解剖结构的重建，消除骨折局部的微动，使骨折达到无骨痂性的一期愈合。如果骨断端出现骨痂，通常认为是固定不稳的征兆，应该尽量避免。在骨折愈合过程中，坚强固定可以使关节肌肉尽早进行充分、主动、无痛的活动，而不需借助任何外固定，防止“骨折病”的发生。AO技术历经40余年的发展与普及，现已形成一个从理论、原则、方法到设备、器材的完整体系，成为当今骨折治疗领域中的经典手段之一。然而，任何事物的发展都有正反两个方面，近年来，随着AO技术的应用日益广泛，其弊端也愈发突出。诸如常发生术后骨不连、感染、固定段骨质疏松和去固定后再骨折等并发症[1]。特别具有讽刺意味的是，AO原则虽然也含有无创操作的内容，但是，为了达到坚强固定和解剖复位的目的，常常以严重损伤骨的血供为代价，无创操作实际上是不可能的。针对上述情况，AO学者对其固定原则的科学性进行反思后认为, AO技术的弊端主要是，过分追求固定系统力学上的稳定性，而未重视骨的生物学特性。从上个世纪90年代初开始，AO学者Gerber[3]、Palmar[4]等相继提出了生物学固定（biological osteosynthesis BO）的新概念，强调骨折治疗要重视骨的生物学特性，不破坏骨生长发育的正常生理环境。其内容主要包括：远离骨折部位进行复位，以保护骨折局部软组织的附着；不强求骨折的解剖复位，关节内骨折仍要求解剖复位；使用低弹性模量的内固定物；减少内固定物与骨皮质之间的接触面积等。不难看出，BO核心宗旨是保护骨的血供。在BO作用下，骨折愈合为典型的二期愈合[5]，即骨愈合历经血肿机化、骨痂形成和骨痂塑形等阶段，表现在X线平片上的大量外骨痂生成。与既往AO追求的无骨痂性一期愈合相反，BO认为，骨痂的出现提示骨折愈合出现积极的反应，是一种受欢迎的象征[6]。2 概念和内涵迄今为止，BO并未建立一个确定的内涵。其基本概念是，在骨折的复位固定过程中，重视骨的生物学特性，最大限度保护骨折局部的血供，而不骚扰骨的生理环境，使骨折的愈合速度更快，防止各种并发症的发生。从其概念可以看出，BO的外延较广泛，而内涵则不确定，概而言之，凡能保护骨血供的骨折治疗手段和技术，均可看作BO范畴。因此，从这一点上讲，BO并非是一种理论体系，而只是一种“策略”[4]。BO概念下，骨折愈合并非象既往AO那样追求一期愈合，而是二期愈合，这表明骨的愈合方式并不重要，最短的愈合时间和最好的功能恢复才是目的。另外，从BO的产生背景上看，提出BO这一概念者，正是AO学者本身[3,4]，因而BO与AO并不矛盾，前者是对后者的补充和完善。追溯内固定发展的历程, 不难发现，尽管BO这一具体概念出现在20年代的90年代以后，但是BO中的许多技术很早就孕育在AO之中，例如AO小组在成立之初，就提出了无创操作的思想，这一思想正是当今BO概念的核心，可惜这一观念在当时过分追求固定坚强的情况下，并未受到应有的重视。又如，有限接触动力加压钢板（limited contact dynamic compress plate，LC-DCP），通常认为属于BO技术，但是早在20年前，AO学者就报告了LC-DCP的使用经验[1]。所以说，用BO这一词来描述AO技术中的变化，只是AO本身为了突出其固定原则的某些改良而已。3 技术和方法3.1 间接复位间接复位最早由AO学者Mast等[7]于1989年提出，其基本原理是，常规切口进入骨折部后，不剥离骨膜，在骨膜外用器械或者钢板和器械联合应用，牵引骨折的远近两端，使骨膜产生张力，借助骨膜和其他软组织的梳理和挤压，使骨折碎片得以复位，必要时可利用带尖的复位钳帮助并维持复位，复位满意后再行钢板内固定。常用的复位器械是牵张器（distractor）和多关节加压器（articulated tension device）。间接复位也可以通过挤压机制来完成，即先将钢板按骨折部的解剖轮廓预弯，待钢板与骨折的一端固定后，通过钢板与骨折另一端的贴附和挤压，使骨折复位，这一方法特别适用于胫骨远端的斜行骨折。由此可见，间接复位的关键之处在于，保护骨折碎片和骨膜、软组织之间的附着，避免广泛的剥离和暴露，不强求骨折的解剖复位，推挤骨碎片复位的动力主要来自骨膜和软组织本身。因此，这一技术又被称为韧带整复术（ligamentotaxis）。由于骨端血供破坏较少，骨愈合的速度较直视下的解剖复位明显加快，这对粉碎性骨折尤为有利。间接复位的疗效难以单独评价