acs患者抗血小板治疗0516.ppt

* 抗血小板药物“抵抗”越来越引起人们的注意，其更合理的说法应为对抗血小板药物的“反应不良”或“低反应”，主要是指抗血小板治疗后在体外测定血小板聚集受抑制程度在人群中的变异。临床中常常与在接受标准剂量抗血小板治疗的患者中仍然出现缺血事件复发互相混淆，缺血事件复发是多因素导致的，并不一定与血小板积聚受抑制的程度相关。氯吡格雷需通过细胞色素P450酶代谢才具有活性，标准剂量氯吡格雷大约只能抑制30％～50%的ADP诱导的血小板聚集。检验血小板活性的方法很多，但是目前没有统一、简便、可靠的方法评价抗血小板药物对血小板功能的抑制作用。 ACS患者常常合并应用多种心血管药物，或因其他疾病合并应用非心血管病药物，药物的相互作用也是导致抗血小板治疗“抵抗”的原因，最常见的是非类固醇类抗炎药物（NSAID）与阿司匹林合用、氯吡格雷与他汀合用。与NSAID合用时，氯吡格雷的代谢产物会抑制细胞色素P4502C9的活性，而增加NSAID的浓度，导致出血副作用增加。 布洛芬因与阿司匹林竞争性结合COX通道而影响其抗血小板作用。曾有研究报道药物相互作用可能导致氯吡格雷的生物利用度降低，尤其与通过CYP3A4或CYP3A5代谢的他汀合用，例如阿托伐他汀。但GRACE登记研究中发现氯吡格雷与他汀合用对冠心病患者的预后有良好的附加作用。 -阿司匹林- 剂量推荐 所有NSTE ACS患者 尽早给予阿司匹林负荷剂量150-300mg， 随后75-100mg/d STEMI患者无论是否接受纤溶治疗 初诊时阿司匹林150-300mg， 随后75-150mg/d 服用阿司匹林后发生出血或有出血危险因素的患者 选择较低剂量阿司匹林(75～100 mg/d) 长期二级预防 未接受PCI的ACS患者 应终身服用阿司匹林75-100mg/d ACS患者拟行CABG术前不停药； 不能耐受或禁忌使用阿司匹林患者，可长期使用氯吡格雷75 mg/d替代。 并发消化道溃疡或消化道出血的高危ACS患者，给予胃肠道保护治疗。 2009年《急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识》 * -氯吡格雷- 剂量推荐 不准备早期（5天内）诊断性冠状动脉造影或CABG的NSTE ACS 立即氯吡格雷负荷剂量300mg， 继以75mg/d 如无高出血风险，持续用12个月 STEMI无论是否接受纤溶治疗 小于75岁负荷剂量300mg 随后75mg/d，至少14天，建议长期治疗，如1年 正在服用氯吡格雷，拟择期CABG 术前停用氯吡格雷至少5天，如非急诊手术 长期二级预防 未接受PCI的ACS患者 氯吡格雷75mg/d，最好使用一年 2009年《急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识》 * 氯吡格雷＋阿司匹林显著降低未接受PCI患者心血管事件发生率，安全性良好 研究 患者类型 研究结果 安全性 CURE UA/NSTEMI* 24小时，缺血性事件，氯吡格雷300mg负荷比单用阿司匹林，相对风险下降34％，p=0.003； 1年，心血管死亡、非致死性MI或卒中，双抗比单用阿司匹林，相对风险下降20％，p0.001 严重危及生命的出血无统计学差异，轻微出血双抗组稍增加。 COMMIT/CCS-2 中国STEMI 28天，死亡率，双抗比单用阿司匹林组相对风险下降了7％，p=0.03 严重出血发生率无统计学差异； CHARISMA 动脉内血栓疾病（有症状）或有多重危险因素（无症状） 30个月，MI/卒中/或心血管死亡，双抗比单用阿司匹林相对风险下降12％，p=0.046 GUSTO重度出血没有统计学差异； GUSTO中度出血双抗组轻微增加  The CURE Investigators. N Eng J Med. 2001; 349(7): 494-502 * 共12562名患者，其中7985名患者为非血运重建  Chen ZM, et al. Lancet. 2005; 358(7): 527-533 Bhatt DL, et al. Am Heart J 2004; 148(2): 263–268. * -糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议- 剂量推荐 中高危NSTE ACS 患者（尤其是肌钙蛋白升高、ST段压低或糖尿病） 口服抗血小板药物的基础上，加替罗非班作为初始治疗 不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂，尤其是75岁的患者。 GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂在抗凝治疗基础上应用，可选择普通肝素或低分子肝素 出血危险较高患者慎用或禁忌 用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，监测血红蛋白和血小板计数 2009年《急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识》 * 小结-未接受PCI的ACS患者的抗血小板治疗 国内3/4的ACS