修改护理差错原因分析及对策讲稿201342.ppt

难道是一件小事吗？ 输液瓶贴的输液卡上写17床廖XX，但该病人已出院，护士未撕掉标签给5床孟XX用，孟XX因病情变化经抢救无效而死亡。 医院赔偿15万 执行错误医嘱： 例 医生口头医嘱：10%氯化钾30ml从管 子里打进去 错？从输液管打进去？ 从胃管打进去？ 未履行告知义务： 如：锁骨下静脉穿刺失败出现血肿造成严重后果。该护士在穿刺前没有向家属说明穿刺可能出现的并发症，没有执行医院规定的家属谈话、签字制度造成护理纠纷。 空气栓塞致病人死亡 病例：尸检证实为肺动脉空气栓塞造成死亡 （实验证明大于30—40毫升空气进入血管内可致死亡）加压输液、输血时，护士要严密观察，不能擅离职守，发现情况要立即处理。 未履行岗位责任制： 某医院抢救一脑膜炎患者，护士正在执行20%甘露醇100ml静脉注射，接 话后，家属自己静脉推注，导致药液 外渗产生严重后果。 “三查”、“七对”不严 一字之差造成的后果 胰岛素剂量多一个“0”少一个“0” 4单位错注射40单位3u错注射3㏄ 千万要核对，不能凭印象！ 未履行输血查对制度：不该接的电话 护士王某带实习同学去为两个患者抽血做血型交配，正好有一个电话，护士王某去接电话，患者张某与刘某同住一病房，张某血型为O型，刘某血型为B型，实习同学将两患者血样搞错，后来张某输入B型血后发生严重输血反应，抢救无效死亡。 未履行交接班制度：可怕的“忘记” 某医院新生儿病区，护士张某为给新生儿保暖，将一男婴放在病房内的暖气片旁边，一段时间后，张某将此事忘记，至交接班时，接班护士王某问：“有事吗？”张某答：“没什么事。”由于双方未巡视病房做床前交班，护士王某不知暖气片旁边还放着一个新生儿，她也没有检查病床，此时有个新生儿哭闹，便去处理。 未履行交接班制度：可怕的“忘记” 王某喂完一出生40天女婴以后，该女哭闹不止，以为没有喂饱，再喂，但女婴仍哭，王某嫌女婴吵，即将女婴翻转，置于伏卧位趴在床上。女婴不哭了，王某便去做其他工作，直到再次交班时，接班护士逐一到病房巡视新生儿，才发现暖气片旁早已被烘干死亡的男婴和被翻转趴在床上已经停止呼吸的女婴。在事后追查责任时，两个值班护士都懊恼不迭地强调“忘记了”。 少做一件事少说一句话导致不该发生 的悲剧 例 患者误服带硬包装药品致死 谁的责任？ 谁负责？ 例：新毕业的护士小丽给8床的巫奶奶发口服药，因为巫奶奶需长期服用维生素C，所以医生给巫奶奶开了50片，小丽拿着药瓶对巫奶奶详细解释服药的方法：每天吃三次，最好在饭后服。巫奶奶不停的点头，小丽刚离开一会儿，汪医师路过巫奶奶床旁，发现巫奶奶正把所有维生素C片剂倒出来，并认真数药，汪医师感到非常奇怪，一打听，原来小丽忘记交待了一次吃多少片。巫奶奶理解为50片维生素分三次吃，她正准备把它们分开。 例：某患者住院后需要做腹部B超和X线钡餐检查。当天下午，责任护士将检查预约单交给患者，并对他说：“明天上午不要吃早餐，要到B超室和放射科做2个检查。”患者点点头，接过检查单，责任护士便离开了。第二天，患者遵照护士指示没有吃早餐，先做了X线钡餐检查，然后去做B超，B超室的工作人员告诉患者：由于刚做过钡餐检查，显影剂仍潴留在胃肠道，影响B超检查的准确性，暂时不能做B超，必须另约时间。因为耽误了检查，延迟了诊断时间，并影响了患者下一步的治疗，患者以此为由进行投诉。 例：跳搂自杀的农家女 患者女，36岁，因发热１周待查住进血液科。入院后 给予相关检查，并进行对症治疗，体温仍不退，诊断不明。入院１周左右，患者询问护士自己的病情，护士回答道：“你体温不退，不能排除白血病的可能，还要进一步检查……”。患者听后以为自己患了白血病，感到十分绝望，于当晚跳楼自杀。 例：恶语气死人 一位护士在家和丈夫吵架后，到医院还余气未消，遇到一位肝炎患者病情好转正待出院，家属买了许多保肝药，患者认为自己的病已经好了，便来问她要不要用这些药保肝药，那护士说“我哪知道你要不要用”，患者说：“你怎么这样说话，真不好听。”护士气呼呼地说：“什么话好听，唱歌好听，唱给你听？”患者当时气得脸色发白，回到病房便躺在床上，很快肝功能急剧恶化，经治疗无效死亡 例：护士，我需要你一句贴心话 正当我痛不欲生的时候，病房的门开了，走进来一位年纪大的护士，后来才知道她是退休后被医院返聘回来的护士，她径直向我走来，轻轻地摸着我隆起的肚子，同情地说：“再忍一忍，过了这一关，做了妈妈就好了。”这句话让我感动，现在即使在大街上迎面碰到那位老护士，我恐怕也认不出她了，但10年